Q16 — 2026 AHA/ACC/ADA/ASN CKM 指引：腎臟科實際要改什麼

分類：整合藥物策略版本：v1.0 更新日期： 2026年9月12日

臨床結論：1. 指引把 CKD 用藥門檻寫成可查表的形式：RASi 需 eGFR ≥30（CKD+T2D，或無 T2D 但 UACR ≥30）；SGLT2i 需 eGFR ≥20（CKD+T2D，或無 T2D 但 UACR ≥200，COR 1 LOE A；無 T2D 且 UACR 30–199 為 COR 2a）；nsMRA 需 eGFR ≥25 且 CKD+T2D+UACR ≥30；GLP-1-based therapy 需 CKD+T2D+UACR ≥100。後兩者都以「已用 ACEi/ARB 與 SGLT2i」為前提。 2. eGFR 跌破起始門檻後續用是合理的（COR 2a），但這是續用不是新起始。 3. 指引的經濟性陳述以美國 2025 年藥價為基礎，與台灣健保給付無關，且指引自述不用於個別病人決策。

臨床問題

2026 年 6 月，AHA、ACC、ADA、ASN 四個學會聯合發布 CKM 症候群指引。對腎臟科而言，這份文件實際改變了什麼？哪些是原本就在做的事只是多了正式背書，哪些是需要調整的？在台灣讀這份美國指引，有哪些地方不能直接照搬？

先講結論

最實用的產出是兩張門檻表。 指引把 CKD 用藥的起始條件寫成可以直接查的形式，每條都帶建議等級（COR）與證據等級（LOE）。過去這些門檻散在各個試驗的納入條件裡，現在有了統一的表述。
腎臟科原本的做法大致被背書，不是被推翻。 「eGFR 跌破門檻不等於要停藥」這件事，本站先前依 KDIGO 2024 與 STOP-ACEi 寫過；指引給了 COR 2a 的正式建議。
nsMRA 的加藥門檻比很多人記得的寬。 指引寫的是 CKD + T2D + UACR ≥30（不是 ≥100），前提是已用 ACEi/ARB 與 SGLT2i、eGFR ≥25。UACR ≥100 那個數字屬於 GLP-1-based therapy。
指引收錄了經濟性陳述，其中一條是 finerenone 以美國 2025 年藥價推估不具成本效益。 這句話極容易被誤讀，下面單獨處理。
台灣讀者要自己補一層轉換。 適應症、健保給付、指引建議是三件不同的事，本文把落差標出來，但不替代查證。

本文的性質

這是一份指引導讀，不是指引的替代品。所有建議等級與門檻以原文為準。指引本身是 living document，後續可能更新。

Why This Matters

腎臟科病人幾乎都同時落在 CKM 的多個面向上：糖尿病、慢性腎臟病、心血管疾病、肥胖。過去這些領域各有各的指引，彼此的門檻與用語不完全一致，病人在不同科別之間會收到不同版本的建議。

這份指引的價值不在於提出全新療法，而在於把已經存在的證據整理成一套跨科可共用的門檻。對共照場景特別有用：當心臟科、新陳代謝科、腎臟科看同一位病人時，至少可以指著同一張表討論。

另一個實際意義是它明文取代並擴充 2013 年的 AHA/ACC/TOS 肥胖處置指引。這代表肥胖不再被當成獨立題目處理，而是被放進 CKM 的連續體裡。

CKD 用藥門檻表（CKM stage 2–3）

這是指引第 5.5.4 節，對腎臟科最直接。

藥物類別	適用族群	eGFR 門檻	COR / LOE
RASi（ACEi 或 ARB，最大耐受劑量）	CKD + T2D；或 CKD 無 T2D 但 UACR ≥30 mg/g	≥30	1 / B-R
SGLT2i	CKD + T2D；或 CKD 無 T2D 但 UACR ≥200 mg/g	≥20	1 / A
SGLT2i（可考慮）	CKD 無 T2D 且 UACR 30–199 mg/g	≥20	2a / B-R
nsMRA	CKD + T2D + UACR ≥30 mg/g，已用 ACEi/ARB 與 SGLT2i	≥25	1 / A
GLP-1-based therapy	CKD + T2D + UACR ≥100 mg/g，已用 ACEi/ARB 與 SGLT2i	未另訂	1 / B-R

幾個容易記錯的地方：

三個 eGFR 門檻不一樣：RASi 是 30、nsMRA 是 25、SGLT2i 是 20。這個順序值得記，因為它決定了病人腎功能往下走時，藥物是依什麼順序退出「可新起始」的範圍。
兩個 UACR 門檻不一樣：nsMRA 是 30，GLP-1-based therapy 是 100。
SGLT2i 在非糖尿病 CKD 有兩個層級：UACR ≥200 是 COR 1 LOE A，UACR 30–199 降為 COR 2a。這個分界對應的是試驗證據最強的族群。
nsMRA 與 GLP-1 都寫「已用 ACEi/ARB 與 SGLT2i」。它們在指引裡的位置是 add-on，不是替代一線。

與「同時起始」是不同的問題

CONFIDENCE 試驗處理的是 finerenone 與 SGLT2i 同時起始，納入條件是 UACR 100–5000。上表講的是在一線治療之上加藥。兩者是不同的臨床問題，門檻不同並不矛盾。詳見 Q11 — 四柱整合。

CKD 合併 ASCVD 怎麼辦

指引在這一節沒有另訂建議表，明文寫「CKD 合併 ASCVD 的處置與 CKM stage 2–3 的 CKD 處置相同」。RASi 與 SGLT2i 仍是一線；殘餘白蛋白尿者加 GLP-1-based therapy 或 finerenone，依病人的 CKM 風險輪廓與其他共病選藥。

實務上的意思是：不必因為病人多了 ASCVD 就另外查一套腎臟用藥規則。

CKD 合併心衰竭的門檻表

這是第 6.3.3 節，對應本站 Q06 — HF 藥物在 CKD 的門檻。

情境	建議	eGFR 門檻	COR / LOE
CKD + HFrEF	ARNI（無法用 ARNI 則其他 RASi）	≥30	1 / A
CKD + HF（任何 EF）	SGLT2i	≥20	1 / A
CKD + T2D + UACR ≥30 + HF LVEF >40%	起始 nsMRA 是合理的	≥25	2a / B-R
CKD + HFrEF	新型口服鉀結合劑「may be reasonable」，目的是降低高血鉀風險以維持 RAAS 抑制	>30	2b / B-R

注意後兩條的等級：nsMRA 在 HFmrEF/HFpEF 是 2a，鉀結合劑是 2b。這兩條都不是 COR 1，寫進病歷或衛教時不宜講得比指引強。

進展期 CKD：續用與新起始要分開

第 6.5 節只有一條建議，但對腎臟科很重要：

COR 2a, LOE B-R：已在使用腎臟保護藥物、且 eGFR 跌破各藥起始門檻者，在安全耐受的前提下繼續使用是合理的。

指引在這一節明列三個起始門檻：RASi ≥30、SGLT2i ≥20、finerenone ≥25，並說明多個大型試驗允許 eGFR 跌破門檻後、甚至開始透析後繼續用藥，觀察到持續的效益且未見明顯增加的不良反應。

這與本站先前依 KDIGO 2024 與 STOP-ACEi 所寫的立場一致，差別在於現在有了一份美國指引的正式建議可引用。詳見 Q12 — eGFR <20 的 CKM 藥物策略。

指引同時記載兩項限制：FIDELITY 統合分析中 CKD G4 次族群的心血管終點方向一致但未達統計顯著；CKD G4 使用 finerenone 者高血鉀較頻繁。

三件指引沒有回答的事

一、透析病人：指引承認這個族群的證據有限，心血管疾病型態特殊（心衰竭與體液過多特別突出、中膜動脈鈣化可能部分解釋 statin 試驗的陰性結果），且缺乏針對性試驗。 二、eGFR <15 的目標值：指引直接寫血壓、血脂、血糖的目標在 CKD G5 是「不確定的」，依賴臨床判斷與醫病共同決策。 三、腎移植：指引明文不涵蓋這個族群。

分期、篩檢與監測

分期要 eGFR 加 UACR

COR 1, LOE B-NR：CKM 分期要同時評估代謝風險因子、腎功能（計算 eGFR，CKM stage ≥2 另加 UACR）與 CVD 狀態。

篩檢頻率隨分期加密

CKM 分期	血脂、血糖、eGFR	血壓
Stage 0	至少每 5 年	至少每年
Stage 1	至少每 2–3 年	至少每年
Stage ≥2	eGFR 與 UACR 至少每年	至少每年

起始腎臟保護藥物之後的兩個回診點

起始 RASi 或 MRA 後 2–4 週：重算 eGFR、驗血鉀，評估耐受性與安全性（COR 2a）
起始腎臟保護藥物後 3–6 個月（UACR ≥30 者）：重測白蛋白尿，評估殘餘風險與是否需要加藥（COR 2a）

第二點值得特別留意：白蛋白尿不只是起始用藥的判準，也是加藥的判準。本站的 finerenone 監測節奏見 Finerenone Q08。

風險評估用 PREVENT

COR 1, LOE B-NR：30–79 歲、無心血管疾病者，用 PREVENT 算 10 年風險
COR 2a：30–59 歲者可加算 30 年風險
COR 2a：CKM 風險增強因子可用於決定是否強化預防策略。指引列的增強因子中，與腎臟科相關的包括腎衰竭家族史、慢性發炎疾病史、不良的健康社會決定因素

台灣讀者要自己補的那一層

這是一份美國指引。以下三件事在台灣是分開的，不可互相推論：

層次	意思	查哪裡
指引建議	專家依證據給的臨床建議	本文、指引原文
適應症	該藥在台灣核准可用於什麼	TFDA 仿單
健保給付	健保在什麼條件下付錢	健保署藥品給付規定

一個現成的對照：健保署自 2026-09-01 起改版降血脂給付規定，把慢性腎臟病（限進入透析治療前，UACR ≥30 mg/g 或 eGFR <60 持續三個月）列為高風險，對應的 LDL-C 起始治療值為 ≥100、目標 <100 mg/dL。

而 2026 CKM 指引對 CKM stage 4（已有 ASCVD）合併糖尿病或 CKD 的族群，講的是多屬極高風險、應積極降至 LDL-C <55 mg/dL，使用高強度 statin 與 ezetimibe，必要時加 PCSK9 單株抗體、inclisiran 或 bempedoic acid。

這兩個數字不衝突，因為它們回答的是不同問題：一個是健保在什麼條件下開始付錢，一個是指引認為應該降到多少。但如果把它們混在同一句話裡講，讀者會誤以為台灣的目標值是 <100。

SGLT2i 的台灣 CKD 給付條件同樣與指引門檻不同，已在 Q12 處理，此處不重複。

關於那條「finerenone 不具成本效益」

指引在 CKD 用藥那一節收錄了三條經濟性陳述：

SGLT2i 以美國 2025 年藥價推估具成本效益（高度確定性）
finerenone 以美國 2025 年藥價推估不具成本效益（中度確定性）
GLP-1-based therapy 的成本效益未定（證據不足）

這條最容易被誤讀，所以把界線寫清楚：

指引自己加了限定語。原文明寫經濟性陳述是提供給族群與健康系統層級的決策參考，不是用來直接影響個別病人的臨床決策。
它的前提是美國 2025 年藥價。台灣的藥價與給付結構完全不同，這個結論不能平移。
它不改變同一節裡 finerenone 的臨床建議等級。加 nsMRA 那條仍然是 COR 1、LOE A。成本效益與臨床效益是兩個獨立的判斷。

換句話說：這條陳述回答的是「以美國藥價，整個健康系統花這筆錢划不划算」，不是「這位病人該不該用」。

不建議的寫法

把指引門檻當成台灣的給付條件——兩者不同，且台灣的給付條件會單獨變動。
把 nsMRA 的 UACR 門檻寫成 ≥100——那是 GLP-1-based therapy 的門檻，nsMRA 是 ≥30。
把「eGFR 跌破門檻可續用」讀成「eGFR 低於門檻可新起始」——指引講的是續用，COR 2a。
把 HFmrEF/HFpEF 的 nsMRA 建議寫成 COR 1——那是 2a。鉀結合劑是 2b。
用「不具成本效益」推論臨床上不該用 finerenone——見上一節。
把這份指引當成涵蓋透析與移植族群——透析證據有限、移植明文不涵蓋。

Uncertainty / Next Watch

高不確定

透析族群的 CKM 處置：指引承認證據有限，多來自檢定力不足的次族群分析
eGFR <15 的風險因子目標值：指引明寫不確定
finerenone 在 CKD G4 的心血管效益：FIDELITY 次族群方向一致但未達顯著

待追蹤

指引為 living document，後續修訂與各學會的配套實作文件
台灣本地學會是否發布對應的在地化建議或共識
ACC/AHA 2026 血脂指引中與 CKD 相關的具體條文（本文僅引用 CKM 指引轉述的部分）

References

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🔜 下一題

Q11 — CKM 四柱整合：本文給的是指引層的門檻，Q11 處理的是「實際排藥順序與同時起始」的操作問題。兩者合看才完整。