Q06 — HF 藥物在 CKD 的使用門檻（BB、MRA、ARNI、H-ISDN、SGLT2i）

分類：心腎交互版本：v1.2 查核修訂版更新日期： 2026年4月29日

臨床問題

CKD 3b-5 與透析患者合併 HF 時，Beta-blocker、Steroidal/Nonsteroidal MRA、ARNI、Hydralazine/ISDN、SGLT2i 的 新起始門檻、停藥/暫停條件、以及 eGFR 再下降後的續用思路 應如何區分？

本版原則：只用權威網站、PubMed、ClinicalTrials.gov 做查核。

本次查核後先講結論

Finerenone 不能再只用舊的 DKD 框架來寫。 自 2025 年起，FDA 標示已納入 heart failure with LVEF ≥40%；但這 不代表它已取代 steroidal MRA 成為 HFrEF 的標準 pillar。對 HFrEF 而言，現行 guideline-supported pillar 仍是 spironolactone / eplerenone。Finerenone 在 HFrEF 的專屬 outcome evidence 仍在補（如 FINALITY-HF）。
KDIGO 2024「eGFR 掉到 30 以下仍續用」的明文 practice point，是針對 ACEi/ARB，不是直接替 ARNI 背書。 所以 ARNI 在 eGFR <30 的思路應寫成：可以個別化續用，但這是 label-based dose reduction + limited evidence + close monitoring 的策略，不要誤寫成 KDIGO 已明文支持。
SGLT2i 的 guideline floor 與 product label floor 要分開寫。
- KDIGO 2024：成人 CKD 合併 HF，eGFR ≥20 可用；一旦起始，eGFR <20 仍可續用，直到不耐受或開始 KRT。
- Dapagliflozin（FDA label）：一般不建議在 eGFR <25 新起始；若治療中掉到 <25，可續用 10 mg。
- Empagliflozin（FDA label）：HF/CKD 的美國標示重點是 10 mg daily，並沒有像 dapagliflozin 那樣在 HF/CKD indication 直接寫一條「<25 不建議新起始」；它明確寫的是 glycemic-control limitation 在 eGFR <30。
透析患者不能再用「routine 新起始 steroidal MRA 期待 CV hard outcome 受益」來寫。 ACHIEVE 與 ALCHEMIST 都是陰性；DIALIZE-Outcomes 也沒有證明單靠 potassium binder 能改善硬終點。所以在 maintenance dialysis：
- spironolactone routine escalation：不支持
- K binder routine escalation 只為了追求 CV hard outcome：不支持
「GDMT 四柱」這個框架要保留給 HFrEF。 HFmrEF/HFpEF 不是用 HFrEF 四柱原封不動套上去；在這些表型裡，SGLT2i 最穩、ARNI/MRA 較偏條件式/幅度較 modest，而 finerenone 現在是 LVEF ≥40% 的新 option，但不能倒推成 HFrEF 的標準替代品。

Why This Matters

CKD 3b-5 會放大臨床上對以下問題的焦慮：

hyperkalemia
creatinine rise
symptomatic hypotension
dialysis transition
「trial exclusion line 到底是不是 stop line？」

真正需要拆開的是三件事：

Trial gate：臨床試驗當年怎麼收案
Label rule：藥品標示今天怎麼寫
Guideline flexibility：指引允許你怎麼在真實世界續用 / 監測 / 個別化

很多錯誤決策，其實不是藥不能用，而是把這三層混在一起。

一頁版總表（這版可直接拿去 bedside 用）

類別	現在最可靠的實務訊息	新起始時最重要的門檻	何時避免 / 暫停 / 停藥	eGFR 再下降時怎麼想
Beta-blocker	HFrEF 仍是 pillar；腎功能不是啟動門檻	無固定 eGFR / K⁺ gate；重點是 hemodynamic stability	cardiogenic shock、顯著 bradycardia、症狀性低血壓、需要升壓/inotrope 的去代償狀態	不要因 CKD 惡化本身就停藥；穩定後盡量續用
ARNI（sacubitril/valsartan）	HFrEF 為標準 pillar；跨 EF spectrum 也有標示，但效益在 LVEF 較低時最清楚	一般成人常規起始 49/51 mg BID；eGFR <30 時用 half starting dose = 24/26 mg BID	angioedema、36 小時 ACEi washout 未完成、持續症狀性低血壓、臨床上無法控制的 hyperkalemia / AKI	可個別化續用，但別誤寫成 KDIGO 明文支持；低 eGFR 新起始證據仍弱於續用
Steroidal MRA（spironolactone / eplerenone）	HFrEF pillar 仍以這兩個藥為主	eGFR >30 且 K⁺ <5.0 mEq/L	若 K⁺ 不能維持 <5.5，應停藥；另依副作用處理（如 gynecomastia）	eGFR 掉到 <30 後沒有像 ACEi/ARB 那樣的明文 KDIGO practice point；可 case-by-case 續用，但需高頻監測
Finerenone	現在已是 FDA-approved for HF with LVEF ≥40%；但不是 HFrEF guideline pillar 的替代品	HF indication 下：K⁺ >5.0 不要起始；eGFR <25 不建議起始；eGFR ≥60 通常 20 mg 起始、target 40 mg；eGFR 25-<60 通常 10 mg 起始、target 20 mg	依 potassium table 調整 / 暫停；K⁺ ≥5.5 時要 down-titrate 或 hold	eGFR 掉下來後是否續用要看 K⁺ 與耐受性；不要把 HF 標示與舊的 DKD-only 寫法混在一起
Hydralazine / ISDN	腎功能幾乎不是這組藥的限制點	無固定 eGFR / K⁺ gate	症狀性低血壓、嚴重頭痛、依從性很差	對低 eGFR / dialysis 最「腎中性」；RAAS/ARNI 不可行時是替代路徑
SGLT2i	HFrEF pillar；在 HFmrEF/HFpEF 也有穩定 HF-event benefit；還能幫忙降低 hyperkalemia burden	Guideline（KDIGO）看 eGFR ≥20；但 product label 要看單一藥（dapagliflozin vs empagliflozin 不完全一樣）	volume depletion、酮酸中毒風險情境、開始 KRT / dialysis	KDIGO：一旦起始，即使 eGFR <20 也可續用，直到不耐受或 KRT；但不要把 guideline floor 寫成每個產品 label 的固定門檻

實務最容易寫錯的五句話

錯法 1

「KDIGO 2024 支持 ARNI 在 eGFR <30 照樣續用。」

改成

KDIGO 2024 明文支持的是 ACEi/ARB 在 eGFR <30 仍可續用；ARNI 沒有同等級的明文 practice point。 ARNI 在低 eGFR 的續用屬於 label-based dose adjustment + close monitoring + individualized judgment。

錯法 2

「Finerenone 只適用於 T2D + albuminuric CKD。」

改成

這句已過時。 現在 FDA 標示已包含 HF with LVEF ≥40%。但若談 HFrEF pillar therapy，仍應優先寫 spironolactone / eplerenone，不要把 finerenone 直接寫成替代品。

錯法 3

「SGLT2i 的起始門檻就是 eGFR 20。」

改成

這是 guideline floor，不是每個產品 label 的硬門檻。

KDIGO 2024：CKD + HF 可從 eGFR ≥20 思考
Dapagliflozin FDA label：一般 <25 不建議新起始
Empagliflozin FDA label：HF/CKD 標示主要寫 10 mg daily，並把 <30 放在 glycemic-control limitation

錯法 4

「透析患者 routine 加 spironolactone 也能拿到 HFrEF 那套 mortality benefit。」

改成

目前不應這樣寫。 ACHIEVE、ALCHEMIST 都沒證明 maintenance dialysis 患者 routine 新起始 spironolactone 有硬終點受益。

錯法 5

「Potassium binder 可以當成一定能保住 long-term HF hard outcome 的 enabler。」

改成

binder 可以幫你處理 potassium、提升 GDMT 可操作性，但 hard CV outcome 不應誇大。 DIALIZE-Outcomes 沒有證明 SZC 在 maintenance hemodialysis 能改善 arrhythmia-related CV hard outcomes。

分藥詳細寫法

1) Beta-blocker

臨床定位

HFrEF 的標準 disease-modifying pillar
腎功能不是啟動與否的主要限制因子
問題常不是 eGFR，而是：
- shock
- severe congestion / low-output state
- bradycardia
- hypotension

實務表述

沒有固定的 eGFR 或 K⁺ 起始門檻
以 hemodynamic stability 為前提
CKD 3b-5 本身 不應成為停藥理由

透析患者怎麼寫

可以續用或個別化新起始，但證據主要是 observational / indirect
不要把 dialysis 族群寫成與一般 HFrEF RCT 等量齊觀
agent choice（carvedilol vs bisoprolol）目前仍非 RCT 定論

可直接寫進 decision note 的句子

Beta-blocker 在 CKD 3b-5 並無腎功能硬門檻；是否使用主要取決於 hemodynamic tolerance，而不是 eGFR 數字本身。若病人穩定，腎功能下降本身不應成為 reflex stop 的理由。

2) ARNI（sacubitril/valsartan）

臨床定位

HFrEF pillar
FDA 標示涵蓋 chronic heart failure，但 benefit 在 LVEF below normal 最清楚
CKD 病人最重要的是：
- 低血壓
- creatinine rise
- hyperkalemia
- trial external validity

新起始怎麼寫

一般常規起始：49/51 mg BID
Severe renal impairment（eGFR <30）：24/26 mg BID 起始
需要 ACEi 停 36 小時 後才能換藥

這段一定要寫清楚

低 eGFR 並不是 FDA 的絕對禁忌
但 major HF RCT 對 eGFR <30 的直接前瞻 evidence 本來就有限
所以 「能不能新起始」與「已在用可不可以續用」不是同一題

續用時怎麼想

如果已在用，之後 eGFR 掉到 <30：
- 可個別化續用
- 看 BP、K⁺、volume status、creatinine trend
- 這是合理的實務策略
- 但不要誤寫成 KDIGO 2024 已明文 endorse ARNI 續用

在透析怎麼寫

RCT 證據仍缺
目前較好的資料是 observational comparative effectiveness
可以寫成：

dialysis HFrEF 中 sacubitril/valsartan 有 observational signal，但尚未有可直接取代 RCT 的證據；若使用，應視為 individualized therapy，而非 universally established standard.

3) Steroidal MRA（spironolactone / eplerenone）

臨床定位

HFrEF guideline-supported pillar
這一類才是目前 HFrEF 標準路徑下的 MRA 主體
不要因 finerenone 新增 HF 適應症，就把 steroidal MRA 在 HFrEF 的地位洗掉

新起始門檻

依 2022 AHA/ACC/HFSA：

eGFR >30 mL/min/1.73m²
serum K⁺ <5.0 mEq/L

停藥 / harm threshold

若 K⁺ 無法維持 <5.5 mEq/L，應停藥
這個句子比「K⁺ >5.5 就一定永遠不能再用」更準確

eGFR 掉到 30 以下後怎麼寫

沒有 ACEi/ARB 那種 KDIGO 明文「掉到 <30 仍續用」practice point
因此應寫成：
- 可在 clear HFrEF benefit、K⁺ 可管理、且能密切監測的前提下 case-by-case 續用
- 但這不是與 ACEi/ARB 同強度的 guideline statement

透析患者

maintenance dialysis routine 新起始 不應再當作標準答案
ACHIEVE、ALCHEMIST 後，正確寫法是：

對 maintenance dialysis 患者，routine 新起始 spironolactone 以期待 cardiovascular hard outcome benefit，目前並無支持。

4) Finerenone

這一段是本次最需要更新的地方

現在的正確定位

FDA 已核准用於 HF with LVEF ≥40%
因此不能再只寫成「T2D + albuminuric CKD 的 nonsteroidal MRA」
但也不能進一步誇大成：
- 「HFrEF 的 MRA 已可直接用 finerenone 替代」
- 「HFmrEF/HFpEF 的 MRA 就是 finerenone 首選」
- 「所有 HF 合併 CKD 都應該優先 finerenone」

HF indication 下的啟動規則

啟動前：

測 serum potassium
測 eGFR
K⁺ >5.0 mEq/L：不要起始
eGFR <25：不建議起始

HF indication 下的 dose logic（不要和舊 DKD 劑量混寫）

eGFR ≥60：通常 20 mg daily 起始，target 可到 40 mg daily
eGFR 25-<60：通常 10 mg daily 起始，target 20 mg daily
4 週後依 K⁺ / eGFR 調整

最重要的 caveat

這是 HF LVEF ≥40% 的 evidence / label
不是 HFrEF pillar replacement
若你寫 HFrEF，仍應把 spironolactone / eplerenone 放在 guideline-standard MRA 的位置
可補一句：

HFrEF 專屬 outcome evidence 仍在累積中；ClinicalTrials.gov 上 FINALITY-HF 正在進行。

腎臟端不要過度延伸

在 HF LVEF ≥40% 族群裡，不要直接把 DKD trial 的 kidney outcome 強度搬過來
FINEARTS-HF 的後續腎分析顯示：在這個較低 kidney-risk 的 HF 族群中，finerenone 沒有顯著改變 kidney composite outcome

實務一句話

Finerenone 現在已是 HF LVEF ≥40% 的正式選項，但它的角色應被寫成「新加入的 HFmrEF/HFpEF option」，而不是「HFrEF 傳統 steroidal MRA 的直接替代品」。

5) Hydralazine / ISDN

臨床定位

沒有腎功能硬門檻
對低 eGFR / advanced CKD / dialysis 最「腎中性」
在 HFrEF 中常見兩種角色：
1. self-identified African American、NYHA III-IV、在 optimal therapy 上的 add-on
2. ARNI / ACEi / ARB 無法使用時 的替代路徑（例如 intolerance、renal insufficiency）

實務重點

不受 K⁺ 問題限制
真正常見限制是：
- hypotension
- headache
- adherence（tid dosing）

可直接寫進 note 的句子

Hydralazine/ISDN 沒有 eGFR 或 potassium-based initiation gate；在 advanced CKD 或 dialysis 中，當 RAAS blockade / ARNI 不可行時，它是最實用的 renal-neutral 替代策略之一。

6) SGLT2i

角色一定要分成兩層

A. Guideline layer（KDIGO 2024）

CKD + HF：eGFR ≥20 可起始
一旦起始：
- eGFR <20 仍可續用
- 直到 不耐受或開始 KRT
這是現在 CKD/HF overlap 最重要的 practical point 之一

B. Product label layer（不要和 guideline 混寫）

Dapagliflozin（FDA）

eGFR <25：不建議新起始
若已在用且 eGFR 掉到 <25，可續用 10 mg daily

Empagliflozin（FDA）

HF / CKD indication 的主軸是 10 mg daily
美國標示明確寫的 renal limitation 主要是：
- 不建議用來改善 glycemic control when eGFR <30
因此 bedside 寫法應是： 對 HF/CKD，empagliflozin 的標示比 dapagliflozin 少一條明確的 HF/CKD 起始 floor；真正要合併看 trial program 與 KDIGO 2024

為什麼這類藥在 CKD/HF 特別重要

是 HF disease-modifying therapy
又能降低 volume / congestion burden
並且與較低的 serious hyperkalemia risk 相關，常能幫你保住 RAAS / MRA 的可操作性

但也不要過度神化

已進入 dialysis / KRT 就不應再照一般 pre-dialysis HF/CKD 邏輯寫
critical illness、prolonged fasting、手術前後要注意暫停

Landmark Evidence（只保留這題真正需要的）

HFrEF / HFmrEF-HFpEF 主體證據

研究	族群	最關鍵的 entry clue	本題真正要學的事
RALES	重症 HFrEF	creatinine >2.5 mg/dL 排除、K⁺ 高者不入組	HFrEF 的 steroidal MRA 益處是老而硬的證據，但本來就不是在 advanced CKD / dialysis 族群直接建立
EMPHASIS-HF	較輕症 HFrEF	eGFR >30、K⁺ <5.0	這也是現在 guideline 門檻的核心來源之一
PARADIGM-HF	HFrEF	大致排除 eGFR <30	ARNI 在低 eGFR 新起始的直接 RCT 證據有限
DAPA-HF	HFrEF	eGFR <30 排除	SGLT2i 在 HFrEF 很強，但 trial 起點與 today guideline floor 不是同一層級
DELIVER	HFmrEF/HFpEF	eGFR <25 排除	dapagliflozin 在 LVEF >40 也有 HF-event benefit
FINEARTS-HF	HF with LVEF ≥40%	eGFR ≥25、K⁺ ≤5.0	finerenone 在 HFmrEF/HFpEF 有正式 outcome evidence，這才是它新 HF 角色的核心

Dialysis 專區（這版要保守）

你可以保留的句子

Beta-blocker 可用，但證據多為 observational / extrapolated
Hydralazine/ISDN 是 renal-neutral 替代路徑
ARNI 可個別化使用，但仍非 dialysis RCT-established standard

你不應再保留的句子

「routine 新起始 spironolactone 期待 HF/CV hard outcome benefit」
「K binder 能替 maintenance dialysis 患者保證拿到 long-term CV benefit」

為什麼

ACHIEVE：陰性
ALCHEMIST：陰性
DIALIZE-Outcomes：陰性

Dialysis 族群可直接寫成這樣

在 maintenance dialysis 患者中，routine 新起始 steroidal MRA 以改善 cardiovascular hard outcomes，現有大型隨機試驗並不支持。若因特殊情境考慮使用，應視為 individualized off-guideline decision，而不是 standard pathway。

實務 decision framework

A. HFrEF + CKD 3b-4（非透析）

先看 hemodynamics / volume
優先保住真正的 HFrEF pillars
- BB（穩定後）
- SGLT2i（若 eGFR / label / volume status 合適）
- ARNI / ACEi / ARB（依 BP 與腎功能）
- steroidal MRA（若 eGFR >30、K⁺ <5.0）
H-ISDN：當 RAAS/ARNI 走不下去時補位
不要把 finerenone 當成 HFrEF 標準 MRA 的等價替代

B. HFmrEF / HFpEF + CKD

SGLT2i 最穩
ARNI / steroidal MRA：看 phenotype、BP、K⁺、證據強度與目標
Finerenone：
- 現在是可被正規寫入的選項
- 前提是 LVEF ≥40%、eGFR ≥25、K⁺ ≤5.0
- 但不要過度延伸為「所有 CKD + HF 都優先用 finerenone」

C. Dialysis + HF

BB / H-ISDN 是最容易站得住腳的藥理路徑
ARNI：可個別化，但要老實承認證據層級不是 RCT-established
steroidal MRA routine new-start：不支持
SGLT2i：進入 KRT 後不沿用 pre-dialysis 框架
K binder：是 potassium management tool，不是已證實的 HF hard-outcome modifier

監測（這題只保留高價值版本）

所有 RAAS / ARNI / MRA / finerenone 共通

起始或加量後 1-2 週：K⁺、creatinine、eGFR、BP
4 週：再評估是否可維持 / 上調 / 暫停
穩定後：依 CKD stage、baseline K⁺、近期調藥頻率個別化

特別注意

baseline K⁺ 已在 4.8-5.0 附近者
CKD 4-5
同時使用多種 raise K 藥物者
volume depletion / aggressive diuresis 後
急性感染、進食差、手術前後

不建議這樣做

把 trial exclusion line 直接當 bedside stop line
把 KDIGO 2024 ACEi/ARB 的續用條文直接套到 ARNI
把 guideline floor（SGLT2i eGFR ≥20）誤寫成所有 product label 的一致規定
在 HFrEF 把 finerenone 直接寫成 steroidal MRA 的同位替代
在 maintenance dialysis routine 新起始 spironolactone 期待 hard outcome benefit
把 potassium binder 描述成已證實可改善長期 CV hard outcome 的 MRA-enabler

KDIGO 2026 Controversies Conference 補充（v1.2 新增）

2026 年 4 月 JACC: Heart Failure 發表 KDIGO HF + CKD Controversies Conference 結論報告（Lam et al., 2024 Amsterdam 共識會議；PMID 41793402）。此為跨領域共識文件，將直接影響 2026–2027 KDIGO 後續正式指南方向，對本題提供以下補強：

1) HF + CKD 應視為一體管理

心、腎共享風險因子與病理機轉
不應再用「腎臟科 vs 心臟科分立」的舊框架
GDMT 應同步啟動而非依次轉介

2) Biomarker 詮釋需 CKD-specific 調整

NT-proBNP 在 CKD 受 renal clearance 影響 → 建議 CKD-specific HF diagnostic thresholds
Troponin 同樣需重新校準解讀
影響 HF 診斷與分期，但 不影響 GDMT（含 finerenone、SGLT2i、ARNI）的啟動門檻

3) 啟動 GDMT 後的 small eGFR dip

多為 hemodynamic-mediated → 不需例行停藥
適用於 RASi、ARNI、SGLT2i、finerenone、GLP-1 RA 全光譜
強化本題既有立場：「Trial gate ≠ bedside stop line」

4) Advanced CKD（G4–G5、dialysis）

RCT 證據仍極有限，所有藥物的 advanced CKD 啟動門檻不變
finerenone 在 eGFR <25 仍不建議起始（與 USPI/SmPC、本題 v1.1 一致）
dialysis GDMT 仍需個別化，無共識可 routine 起始

5) 試驗設計建議

強調 kidney function trajectory、QoL、symptom burden 應作為次要終點
影響未來 HF/CKD 試驗設計（如 FIND-CKD、FINALITY-HF 後續）

本版立場：KDIGO 2026 共識與本題 v1.1 的核心結論 完全一致。新增本段為強化權威背書，不改變既有用藥決策框架，但建議引用本文件回應臨床上「該不該因為 small dip 停藥」的疑問。

新增參考：

Lam CSP, et al. JACC Heart Fail. 2026;14(4):102943. PMID: 41793402. DOI: 10.1016/j.jchf.2026.102943

不確定性仍在哪裡

高度不確定

ARNI 在 eGFR <30 的 de novo start：直接前瞻 RCT 證據仍有限
Finerenone 在 HFrEF 的最終定位：HFrEF-specific dedicated trials 仍在進行
Dialysis 患者最佳 beta-blocker 選擇：目前不是 RCT 定論
K binder 長期作為 GDMT-enabler 的 hard outcome 益處：仍不足

中度不確定

advanced CKD 中 ARNI 與 MRA 的最適 sequencing
HFmrEF/HFpEF + CKD 中 finerenone vs ARNI vs steroidal MRA 的真實世界排序
SGLT2i 在極低 eGFR、接近透析前夕的最佳 continuation strategy（雖 guideline 支持續用，但各產品與場景仍需臨床判讀）

可直接複製到病歷 / 會議記錄的精簡版結論

在 CKD 合併 HF 的用藥判讀上，應分清楚 trial gate、current label 與 guideline flexibility。對 HFrEF 而言，beta-blocker、ARNI/ACEi/ARB、steroidal MRA、SGLT2i 仍是主軸；steroidal MRA 的新起始門檻仍以 eGFR >30 且 K⁺ <5.0 為準。 Finerenone 已於 2025 年獲 FDA 核准用於 HF with LVEF ≥40%，因此不能再只視為 DKD 藥物；但它目前不應被寫成 HFrEF 標準 steroidal MRA 的替代品。 KDIGO 2024 對「eGFR 掉到 30 以下仍續用」的明文 practice point 是指 ACEi/ARB，而非直接針對 ARNI。 SGLT2i 的 guideline floor 與產品標示下限應分開描述：KDIGO 2024 以 eGFR ≥20 為 CKD+HF 實務起點，但 dapagliflozin 與 empagliflozin 的 label 細節並不完全相同。對 maintenance dialysis，routine 新起始 steroidal MRA 期待 cardiovascular hard outcome benefit，目前並無大型隨機試驗支持。

已查核來源（供日後回看）

🔜 下一題

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