Q12 — eGFR <20 的 CKM 藥物策略（Advanced CKD）

分類：整合藥物策略 版本：v1.1 查核修訂版 更新日期：
臨床結論：1. RASi 不應因 eGFR 掉到 <20 或 <30 就自動停。 STOP-ACEi 並未顯示停藥可改善 3 年 eGFR；次分析甚至提示停藥組 kidney failure / KRT 風險較高。[1,2] KDIGO 2024 也明確寫到：eGFR 降到 <30 不是停 ACEi/ARB 的理由；真正考慮減停藥的是 symptomatic hypotension、無法控制的高血鉀，或為減

臨床問題

當 eGFR 接近或低於 20 mL/min/1.73m² 時，哪些 CKM 藥物應續用、哪些不應 reflex 停藥、哪些不宜新起始、哪些只適合研究場景？

先講查核後結論

  1. RASi 不應因 eGFR 掉到 <20 或 <30 就自動停。 STOP-ACEi 並未顯示停藥可改善 3 年 eGFR；次分析甚至提示停藥組 kidney failure / KRT 風險較高。[1,2] KDIGO 2024 也明確寫到：eGFR 降到 <30 不是停 ACEi/ARB 的理由；真正考慮減停藥的是 symptomatic hypotension、無法控制的高血鉀，或為減輕 kidney failure 的 uremic symptoms（eGFR <15）。[3]

  2. SGLT2i 要分「起始門檻」與「跌破 20 後續用」。 KDIGO 2024 支持在 eGFR ≥20 時依適應症起始；若已起始，即使跌破 20，也可持續到 不耐受或開始 KRT。這不等於支持在 eGFR <20 de novo initiation。[3]

  3. Finerenone 目前仍以 T2D + albuminuric CKD + eGFR >25 為核心適應範圍。 FIND-CKD 2026 只有 topline 正向結果；完整 peer-reviewed outcome data 尚未發表，因此還不足以把「非糖尿病 advanced CKD routine 使用 finerenone」當成已定案的新標準。[3,8-11]

  4. 透析病人不應 routine 新起始 spironolactone 只為心衰或心血管保護。 ACHIEVE、ALCHEMIST 與更新系統性回顧/統合分析都不支持這樣做。[12-14]

  5. GLP-1 類藥物在 non-dialysis diabetic CKD 的直接腎臟結局證據，以 semaglutide（FLOW）最強。 Tirzepatide 的 primary CVOT 結果是對 dulaglutide 的 MACE noninferiority；較漂亮的 all-cause mortality 與 broader cardiorenal composite 來自 post hoc 分析，解讀上要降一級。[15-17]

  6. 腎移植受者（KTR）的 SGLT2i 仍屬證據不足區。 現有資料多為 observational cohort；routine initiation 仍不夠穩。若使用，宜 case-by-case，並優先考慮 stable graft function、足夠尿量、感染風險低者。[6,19]

  7. 台灣 NHI 與國際指引不能混寫。 2025 起 CKD 給付的 SGLT2i 起始條件是 eGFR 25–60 + uACR 200–5000 + 先有穩定 ACEi/ARB，且 使用後若 eGFR <15 應停藥；這是給付規範，不等同於 KDIGO 的 continuation logic。[7]

Why This Matters

Advanced CKD 的用藥邏輯，近年已從「到了低 eGFR 就一直撤藥」轉成「盡量保留已證實能改善腎臟/心血管預後的治療，只有在明確不耐受或進入不同治療階段時才調整」。真正要避免的是：

Key Evidence（查核後整理）

1) RASi：不是「續用到 KRT」的口號，而是「不要因低 eGFR 本身就停」

證據重點
STOP-ACEi（NEJM 2022）411 位 advanced CKD（stage 4–5）接受停用 vs 繼續 ACEi/ARB；3 年 eGFR 無顯著改善，停藥沒有達成「保腎」目的。[1]
STOP-ACEi 次分析（Kidney Int 2023）停藥組 kidney failure / KRT 發生率 65% vs 54%，HR 1.52 (95% CI 1.07–2.16)；至少提示「停藥可能有害」，而不是無害替代方案。[2]
KDIGO 2024高血鉀往往應先用降鉀與配套管理，而不是先停 RASi；除非 Cr 在起始/加量後 4 週內上升 >30%、symptomatic hypotension、醫療處理後仍無法控制的 hyperkalemia，或為減少 kidney failure 的 uremic symptoms（eGFR <15）時才考慮減量/停藥。[3]

修正版臨床語句： RASi 在 advanced CKD 的較準確結論是：低 eGFR 本身不是停藥理由；若病人 tolerates treatment，應盡量維持。 但這不等於「所有病人都必須無條件撐到 KRT 才能停」。

2) SGLT2i：起始門檻與續用門檻必須拆開寫

類別查核後結論
起始（guideline-supported initiation）KDIGO 2024：對 CKD 成人，若 eGFR ≥20 且 uACR ≥200 mg/g，或有 heart failure，建議使用 SGLT2i；另對 eGFR 20–45 且 uACR <200 mg/g 為較弱建議（2B）。[3]
續用（continuation after decline）一旦已起始，即使 eGFR 跌破 20，也可合理續用，直到 不耐受 或 KRT 開始。[3]
eGFR <20 de novo initiation目前不是 KDIGO 2024 支持的常規策略；若要做，多屬研究/高度個案化場景。[3]
EMPA-KIDNEY雖然試驗起始條件以 eGFR ≥20 為主，但有 254 位 參與者在基線時 eGFR 為 15–20；相關分析顯示在 eGFR 與 diabetes subgroups 間，治療效果整體沒有明顯異質性，支持 continuation logic，但不等於直接證實 <20 新起始。[4]
SMART-C meta-analysis大型合作統合分析顯示 SGLT2i 使 kidney disease progression 下降 37%（RR 0.63），且糖尿病與非糖尿病 CKD 方向一致。[5]
RENAL LIFECYCLE（進行中）正在補 advanced CKD / dialysis / KTR 的關鍵證據空缺；設計涵蓋 eGFR ≤25 的非透析 CKD、dialysis、以及 eGFR ≤45 的 KTR，約 1750 人。[6]

台灣 NHI（另列，勿與 KDIGO 混寫）

修正版臨床語句：

3) Finerenone / ns-MRA：目前仍不能直接外推到所有 eGFR <20 病人

證據/規範查核後重點
KDIGO 2024建議對 T2D + CKD + persistent albuminuria、eGFR >25、且血鉀正常、已用最大耐受 RASi 的成人考慮 nonsteroidal MRA。[3]
Label / SmPCeGFR <25 不建議新起始；若病人已進展到 ESRD / eGFR <15，應停用。[8,9]
FIND-CKD trial designFIND-CKD 是首個 phase 3、納入 non-diabetic CKD 的 finerenone 試驗；設計針對不同非糖尿病 CKD 病因，主軸是 eGFR slope / CKD progression。[10]
FIND-CKD topline（2026-03）Bayer 官方宣布 primary endpoint 達標，顯示 finerenone 延緩 non-diabetic CKD progression；但目前仍屬 topline / press release，完整 peer-reviewed outcome dataset 未正式發表。[11]

修正版臨床語句：

4) Steroidal MRA（spironolactone/eplerenone）在 maintenance dialysis：目前不支持 routine 新起始

研究查核後重點
ACHIEVE（Lancet 2025）2538 位 maintenance dialysis 病人；spironolactone 25 mg/d 與 placebo 比較，primary composite HR 0.92 (0.78–1.09), p=0.35；trial 因 futility 提前停止，未證實有益。[12]
ALCHEMIST（Lancet 2025）644 位 chronic hemodialysis 高風險病人；primary outcome HR 1.00 (0.73–1.36), p=0.98，無顯著 benefit。[13]
Updated meta-analysis（2025）納入 19 個 RCT、4675 位 dialysis 病人；當聚焦低風險偏倚試驗時，沒有看到 all-cause mortality、CV mortality 或 major non-fatal CV events 的明確下降。[14]

修正版臨床語句： 透析病人不應 routine 新起始 spironolactone 只是為了「也許有 HF/CV 保護」。 若病人有其他非常明確、非 routine 的適應症，應另外說明目的與風險，而不能再沿用早期小型研究時代的樂觀外推。

5) GLP-1 RA / GIP-GLP-1：證據要分成「直接腎臟 hard outcomes」與「CVOT/post hoc」

研究/指引查核後重點
KDIGO 2024在 T2D + CKD 病人，若 metformin/SGLT2i 後仍未達 glycemic targets，或無法使用這些藥物，建議 long-acting GLP-1 RA；並優先選有 documented CV benefit 的藥物。[3]
FLOW（semaglutide）3533 位 T2D + CKD（eGFR 25–75，依 albuminuria 分層納入）；primary kidney outcome HR 0.76，annual eGFR slope 差異 +1.16 mL/min/1.73m²/年，MACE HR 0.82，all-cause mortality HR 0.80。[15]
SURPASS-CVOT primary（tirzepatide）與 dulaglutide 相比，primary 3-point MACE 為 noninferior，HR 0.92 (95.3% CI 0.83–1.01)；不是 superiority-positive 的 primary endpoint。[16]
SURPASS-CVOT post hoc（JAMA Cardiology 2026）6-component cardiorenal composite HR 0.84；all-cause mortality HR 0.84；renal composite HR 0.79。但這些屬 post hoc analysis，不能和 primary endpoint 同級解讀。[17]
ADA 2026新增 Recommendation 11.11b，提供在 dialysis 病人 initiation/continuation GLP-1–based therapy 以降低 CV risk 的 guidance；但這仍屬較新的 guidance，並非 FLOW 等級的 direct dialysis kidney-outcome trial evidence。[18]

修正版臨床語句：

6) Kidney transplant recipients（KTR）：目前仍屬個案化區域

證據查核後重點
French prospective multicenter cohort（347 KTR）97% 使用 dapagliflozin；UTI 6.6%、genital mycosis 0.6%，整體停藥率 15.6%；停藥主因為 graft dysfunction、intercurrent infection、UTI、GI symptoms。eGFR <30 的 KTR 停藥率較高。[19]
RENAL LIFECYCLE（ongoing）會補上 transplant recipients 的 randomized data gap，目前尚未有 definitive RCT outcome data。[6]

修正版臨床語句： KTR 的 SGLT2i 使用，目前比較合理的說法是：有希望，但還不是 routine standard。若要用，較適合：

Clinical Decision（查核後決策版）

A. Non-dialysis、eGFR 15–19 的病人

1. RASi

2. SGLT2i

3. Finerenone

4. Steroidal MRA

5. GLP-1 RA / tirzepatide

6. Statin / statin-ezetimibe

B. 一旦開始 KRT / maintenance dialysis

藥物類別續用新起始查核後備註
RASi個案化個案化不是自動全停，也不是自動全留；看 BP、hyperkalemia、residual kidney function、HF indication。KDIGO 2024 的 CKD 續用邏輯主要到 KRT 前。[3]
SGLT2i否（標準照護）否（標準照護）KDIGO 2024 continuation 邏輯到 KRT initiated 為止；dialysis use 目前主要屬 trial domain（如 RENAL LIFECYCLE）。[3,6]
Finerenone否（若 ESRD / eGFR <15）否Label/SmPC 建議進入 ESRD / eGFR <15 停用；dialysis 沒有 routine evidence。[8,9]
Spironolactone / eplerenone不建議 routine 為 HF/CV 保護而續/new否ACHIEVE/ALCHEMIST/updated meta-analysis 均不支持 routine use。[12-14]
GLP-1-based therapy個案化個案化ADA 2026 新增 dialysis guidance，但 direct outcome evidence 仍較新、較有限。[18]
Statin若 dialysis 前已在用，可續用通常不 routine 新起始KDIGO lipid guideline：dialysis-dependent CKD 不建議新起始；若在 dialysis initiation 時已在用，可續用。[20]

C. KTR（簡化決策）

實務版流程圖（查核後）

eGFR 15–19，尚未 KRT
        ↓
先分三件事：
1) 已在用哪些藥？
2) 有沒有真正的不耐受（低血壓 / 難治高血鉀 / AKI / 尿毒症狀）？
3) 是否正在準備進入 KRT？

        ↓
RASi：
  ✅ 原則上續用
  ❌ 不要因為「eGFR <20」本身就停
  ⚠️ 只有在 symptomatic hypotension / uncontrolled hyperkalemia / eGFR <15 且需減輕尿毒症狀時考慮減停

SGLT2i：
  ✅ 已在用者可續用至 intolerance 或 KRT
  ❌ 不要把這句話解讀成 eGFR <20 也可 routine 新起始
  ⚠️ 台灣健保 CKD 給付：起始需 eGFR 25–60；<15 應停藥

Finerenone：
  ✅ 若已在用且 eGFR 仍 ≥15，可高度個案化續用
  ❌ eGFR <25 不 routine 新起始
  ❌ eGFR <15 / ESRD 停用

Steroidal MRA：
  ⚠️ 非透析且有強適應症才考慮
  ❌ 一旦是 maintenance dialysis，不 routine 新起始

GLP-1 RA / tirzepatide：
  ✅ T2D + CKD：semaglutide 有最直接 kidney outcome data（FLOW）
  ✅ T2D + ASCVD / obesity：tirzepatide 可考慮，但要明講 stronger cardiorenal claims 屬 post hoc
  ⚠️ dialysis / KTR：個案化

KRT 準備同步進行：
  ☐ modality education
  ☐ access / PD planning
  ☐ transplant evaluation
  ☐ volume、anemia、acidosis、CKD-MBD、dietary counseling

不建議再寫的舊說法

  1. 「KDIGO 2024 明文 RASi 續用至 KRT」 → 過度簡化。更準確是：低 eGFR 不是停藥理由，但在 symptomatic hypotension、無法控制的 hyperkalemia、或 eGFR <15 且需減輕尿毒症狀時可減停。[3]

  2. 「KDIGO 支持 eGFR <20 照樣起始 SGLT2i」 → 不正確。KDIGO 支持的是 eGFR ≥20 起始、以及 已起始者跌破 20 可續用。[3]

  3. 「FIND-CKD 已經讓 finerenone 擴展到非糖尿病 CKD」 → 目前只能寫成 topline positive，完整 peer-reviewed outcome data 待發表。[10,11]

  4. 「透析 spironolactone 完全無效，所以所有 steroidal MRA 都該退出 low-GFR 心衰治療」 → 過頭。正確是：在 maintenance dialysis 的 routine 新起始不支持；但非透析、明確 HFrEF 的情境不等同於這個結論。[12-14]

  5. 「Tirzepatide all-cause mortality HR 0.84，所以已證實優於 dulaglutide」 → 這個 HR 0.84 來自 post hoc 分析；primary CVOT conclusion 仍是 MACE noninferiority。[16,17]

  6. 「台灣 NHI 與 KDIGO 一致支持續用到 KRT」 → 不正確。台灣給付規定對 CKD 是 起始 eGFR 25–60，且 使用後 eGFR <15 應停藥。[7]

Uncertainty / Next Watch

高不確定

中度不確定

References

  1. Bhandari S, et al. Renin–Angiotensin System Inhibition in Advanced Chronic Kidney Disease. N Engl J Med. 2022. PMID: 36326117.
  2. Bhandari S, et al. Evaluation of the stopping angiotensin converting enzyme inhibitor compared to angiotensin receptor blocker trial in advanced and progressive chronic kidney disease. Kidney Int. 2023. PMID: 37783444.
  3. KDIGO. Executive summary of the KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of CKD. Kidney Int. 2024;105:684-701.
  4. Cherney DZI, et al. EMPA-KIDNEY: expanding the range of kidney protection by SGLT2 inhibitors. Clin Kidney J. 2023;16(8):1187-1198. （文中提及 254 位參與者 eGFR 15–20）
  5. SGLT2 inhibitor Meta-Analysis Cardio-Renal Trialists’ Consortium. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes. Lancet. 2022.
  6. ClinicalTrials.gov. NCT05374291. The RENAL LIFECYCLE Trial；另見相關 design / sub-study publications（advanced CKD, dialysis, KTR strata）。
  7. 衛生福利部中央健康保險署。SGLT2 抑制劑 CKD 給付修訂與問答（2025 起）：CKD 起始需 eGFR 25–60、uACR 200–5000；使用後 eGFR <15 應停藥。
  8. EMA. Kerendia (finerenone) Summary of Product Characteristics. 近版仿單：進展至 ESRD / eGFR <15 時應停用。
  9. Bayer / official product monograph. KERENDIA (finerenone). eGFR <25 不建議新起始。
  10. Heerspink HJL, et al. Design and baseline characteristics of the FIND-CKD randomized trial. Nephrol Dial Transplant. PMID: 38858818.
  11. Bayer. Finerenone meets primary endpoint in pivotal Phase III FIND-CKD study in patients with non-diabetic CKD. Press release, 2026-03-16. （topline，完整 peer-reviewed outcome data 待發表）
  12. ACHIEVE Investigators. Spironolactone versus placebo in patients undergoing maintenance dialysis (ACHIEVE). Lancet. 2025;406(10504):695-704. DOI: 10.1016/S0140-6736(25)01198-5.
  13. Rossignol P, et al. Spironolactone in patients on chronic haemodialysis at high risk of adverse cardiovascular outcomes (ALCHEMIST). Lancet. 2025;406(10504):705-718. DOI: 10.1016/S0140-6736(25)01194-8.
  14. Pyne L, et al. Safety and efficacy of steroidal mineralocorticoid receptor antagonists in patients with kidney failure requiring dialysis: systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. PMID: 40840478.
  15. Perkovic V, et al. Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes (FLOW). N Engl J Med. 2024. DOI: 10.1056/NEJMoa2403347.
  16. Nicholls SJ, et al. Cardiovascular outcomes with tirzepatide versus dulaglutide in type 2 diabetes (SURPASS-CVOT). N Engl J Med. 2025;393:2409-2420. PMID: 41406444.
  17. Nissen SE, et al. Cardiorenal Outcomes With Tirzepatide Compared With Dulaglutide in Patients With Diabetes and Cardiovascular Disease: A Post Hoc Analysis of the SURPASS-CVOT Randomized Clinical Trial. JAMA Cardiol. 2026. PMID: 41903177.
  18. American Diabetes Association. Summary of Revisions: Standards of Care in Diabetes—2026. Recommendation 11.11b added for GLP-1–based therapy initiation/continuation in individuals on dialysis to reduce cardiovascular risk.
  19. Maigret L, et al. Sodium-Glucose Cotransporter-2 Inhibitor in Diabetic and Nondiabetic Renal Transplant Recipients. Kidney Int Rep. 2025. PMID: 40225369.
  20. KDIGO. Clinical Practice Guideline for Lipid Management in CKD. Kidney Int Suppl. 2013. Dialysis-dependent CKD 不建議新起始 statin；若在 dialysis initiation 時已在用，可續用。

🔜 下一題

Q13 — CKM 新興治療：advanced CKD four-pillar 邊界處理完後，下一個 thread 是「正在進入或剛上市的新療法」——Q13 把 tirzepatide、atrasentan、baxdrostat、finerenone 擴展適應症整合到 CKM 未來 5 年的決策視角。

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Nephro Decisions｜https://nephrodecisions.com/ckm/q12-low-egfr-ckm-strategy/｜由腎臟科專科醫師主導，AI 輔助研究與多輪交替審稿。本文不構成醫療建議。

列印日期由瀏覽器產生｜文章更新日期：2026-04-22