Q01 — CKM Syndrome 定義與分期（查核修訂版）

臨床問題

AHA 2023 提出的 CKM（Cardiovascular-Kidney-Metabolic）Syndrome Stage 0–4 分期系統，如何在腎臟科門診中操作化？與既有 KDIGO CKD CGA 分類如何整合而非取代？ 本版查核修正重點

• Stage 1 改回 AHA 主軸：以「過多/功能不良脂肪組織」為核心，不再把單一次 prediabetes 數值直接寫成固定分期條件。
• PREVENT 高風險 保留為「risk-equivalent」概念；10 年風險 ≥20% 僅作實務操作門檻，不宣稱為所有 AHA 文件一致規定。
• ADA 更新為 2026 版，而非 2025 版。
• 台灣 SGLT2i 健保給付 改寫為官方條件與官方估計受惠人數。
• 移除未標準化的 CKD stage–specific NT-proBNP 固定 cut-off，改成「症狀/結構性心臟病/影像/serial trend」整合判讀。

Why This Matters

CKM syndrome 是 AHA 於 2023 年提出的整合式風險架構，用來把 adiposity、metabolic risk、CKD 與 CVD 放進同一條病程連續體來看，而不是分別處理不同器官系統。對腎臟科而言，這個框架最有價值的地方，不是取代 CKD staging，而是讓我們更早辨識「腎病 + 代謝 + 心血管」正在交疊的高風險病人。[1]

這個框架對腎臟科的實際意義：

• 美國成人近 90% 已達 CKM stage ≥1，其中約 14.6% 屬於 advanced stage（3–4），代表 CKM 不是少數人的特殊名詞，而是高盛行率的臨床現象。[2] 2026 年 Nat Rev Nephrol 的 epidemiology review 進一步指出，stage 2（代謝風險或腎病）是最普遍的層級；CKM 負擔在性別、年齡、社經與地理上有顯著不平等，氣候相關 stressor 為新興 risk modifier。[14]
• 台灣官方/官方引用資料顯示，CKD 盛行率約 11.9%；衛福部簡報顯示 2023 年全國門診透析就醫人數 97,262 人，2024 年為 96,553 人。[3]
• 亞洲大型世代研究（515,602 人）顯示：每增加一個 CKM component，all-cause mortality HR 1.22、CVD mortality HR 1.37。[4]
• 台灣自 2025-03-01 起擴增 SGLT2 inhibitor 健保給付於符合條件的 CKD 病人；官方估計 新增嘉惠約 15.3 萬名 CKD 病友。同次修訂亦納入部分 HFmrEF 給付條件。[5]

Key Evidence

CKM Stage 0–4 定義（查核後版本）

AHA 原始框架的重點

AHA 的 practical materials 對分期主軸相當一致：Stage 1 = excess/dysfunctional adiposity；Stage 2 = metabolic risk factors or CKD；Stage 3 = subclinical CVD、very high-risk CKD 或高 predicted risk；Stage 4 = clinical CVD。[6] 因此在腎臟科門診，不要把單一次 fasting glucose 100–125 mg/dL 或 HbA1c 5.7–6.4% 直接當成 Stage 1 的唯一固定條件。 關於 prediabetes 的位置

後續部分流行病學/次級分析會把 obesity 或 prediabetes 放在較早期 CKM frame；但 AHA 的 stage summary 與 implementation materials 對臨床操作更強調 Stage 1 的 adiposity 核心。本 note 因此採 保守寫法：

• Stage 1：以 adiposity 為主軸。
• Stage 2：代謝危險因子與/或 CKD。
• 若僅有單次 borderline glycemia，應避免過度升級，需看整體 adiposity/代謝輪廓與後續追蹤。[7]

KDIGO Heat Map → CKM Stage 的整合方式

這不是官方 crosswalk

下表是門診操作用 overlay，不是 KDIGO 或 AHA 官方發布的對照表。其目的是讓腎臟科在不丟失 KDIGO 細節的前提下，把 CKM risk 放進同一張臨床地圖。

Bottom line

CKM stage 是疊加層，不是替代 KDIGO CGA 分類。 KDIGO 仍負責：CKD 是否成立、蛋白尿/腎功能風險、追蹤頻率、轉介與 KRT 規劃。 CKM 則負責：把腎病放進更完整的心血管—代謝風險語境中。[8]

PREVENT 風險方程式（在 CKM workflow 的位置）

AHA 的 PREVENT 是 primary prevention 風險工具，不是 CKM 分期本身，但可協助辨識 CKM Stage 3 的「高 predicted risk」族群：[9][10]

• 適用對象：30–79 歲、無已知臨床 CVD 的成人。
• 提供：10 年與30 年 total CVD risk；同時可估計 ASCVD 與 HF 風險。
• 與舊 PCE 相比：
  • 將 eGFR 納入 risk framework；
  • 可選擇性加入 UACR、HbA1c、social deprivation index；
  • 移除 race variable。
• 原始發展/驗證研究的 external validation 中，total CVD 的 median C-statistic 約為：
  • 女性 0.794
  • 男性 0.757[10]

PREVENT 的正確用法

• PREVENT 是 primary prevention 討論工具，不是「已有臨床 CVD」病人的再分層工具。[9]
• dialysis、transplant、既有 clinical CVD、明顯不同於 derivation cohort 的族群，不宜機械式套用。
• AHA 文件把「high predicted risk by PREVENT」視為 Stage 3 的 risk-equivalent 概念，但沒有在所有文件中固定成單一數值 cut-off。
• 若門診需要一個 pragmatic threshold 來觸發更積極處置，可把 10 年 total CVD risk ≥20% 視為「高 predicted risk」的操作門檻；但此做法應明確標示為 implementation choice，不是 AHA 的唯一硬性分界。[7]

Guideline / Policy Summary

Supporting Evidence — Landmark Trials

Clinical Decision

建議做法

1. 門診四步操作法

   • Step 1：初診或年度重整時，eGFR + UACR 同步下單；不要只看 creatinine。[1][8]
   • Step 2：先用 KDIGO CGA / heat map 判定 CKD 是否成立與風險層級；異常需確認是否具 ≥3 個月 chronicity。[8]
   • Step 3：再疊加 CKM stage：
     • 綠格 + 無 adiposity/metabolic risk → Stage 0
     • 綠格 + adiposity 為主 → Stage 1
     • 黃/橘格 → Stage 2
     • 紅/深紅格或 G4–G5 → Stage 3 risk equivalent
     • 任何 CKD 風險層級 + clinical CVD → Stage 4
   • Step 4：用 KFRE 決定照護強度；若是 30–79 歲、無 clinical CVD 的 primary prevention 個案，再考慮計算 PREVENT。[8][9]

2. 六大 escalation trigger

   • 重複檢查後確認 UACR ≥30 mg/g 或 eGFR <60，且符合 CKD chronicity → 至少進入「CKM + CKD」思維（通常 Stage 2 起跳）[8]
   • KDIGO very high risk 或 G4–G5 → 視為 Stage 3 risk equivalent[7][8]
   • PREVENT 顯示高 predicted 10-year risk（若實務上需操作門檻，可暫用 ≥20%）→ 視為強烈支持 Stage 3 的 risk-based intensification，但請註明這是實務操作而非官方唯一 cut-off[7]
   • 新出現 clinical CVD（MI / stroke / HF / PAD / AF 等）→ 進入 Stage 4[11]
   • 追蹤中 eGFR 下降 >20%、血流動力學藥物後 >30%、或 UACR doubling → 重新評估 diagnosis / hemodynamics / adherence / nephrotoxins / progression[8]
   • 出現明顯腎科 red flags（如 persistent heavy albuminuria、active urine sediment / RBC casts、難治型高血壓、持續性高血鉀、代謝性酸中毒、CKD 相關貧血等）→ 提升照護層級與轉介密度

3. KFRE 驅動的共照分級（KDIGO 2024）

   • 5 年 KFRE 3–5% → nephrology referral[8]
   • 2 年 KFRE >10% → multidisciplinary kidney care[8]
   • 2 年 KFRE >40% → KRT planning（education、vascular access、transplant evaluation）[8]

不建議做法

1. 不要用 CKM stage 取代 KDIGO CGA 分類 CKM 是風險整合語言，不是腎臟科 staging 的替代品。

2. 不要用單次異常值就升級 CKM stage 尤其是 albuminuria、eGFR、glycemia，都應先確認是否持續存在與是否超出生物/檢驗變異。[8]

3. 不要在 CKD stage 4–5 或透析病人使用固定 NT-proBNP cut-off 當成「Stage 3 已確立」的證據 CKD 會改變 natriuretic peptide 的基線與解讀方式，固定 cut-off 容易產生偽陽性。[12]

4. 不要把 PREVENT 用在不在其 intended population 的個案上 已有 clinical CVD、dialysis、transplant 或明顯偏離 derivation cohort 的病人，不宜機械式套用 PREVENT。[9]

5. 不要把 CKM stage 當成單獨的用藥指令 真正的藥物啟動仍須回到各 disease-specific evidence 與適應症：albuminuria、eGFR、糖尿病、HF phenotype、鉀離子風險、血壓與可近性。

生物標記判讀要點（聚焦 NT-proBNP）

• 在 CKD 中，natriuretic peptides 常隨腎功能下降而升高，因此其判讀必須放進 症狀、體徵、容量狀態、echo/POCUS、結構性心臟病證據 的脈絡中。[12]
• 目前沒有被 guideline 標準化、 universally accepted 的 CKD stage–specific NT-proBNP cut-off 可直接用來定義 CKM Stage 3。[12]
• 對於懷疑「亞臨床 HF / pre-HF」的 CKD 病人，較合理的做法是：
  1. 先看有沒有 symptoms / signs / volume issue；
  2. 補強 echo、POCUS 或其他結構/功能證據；
  3. 若臨床上已有穩定 baseline，可把 serial trend 當成輔助資訊，而不是只看單一絕對值。[13]

門診實務建議

對高風險 CKD 個案，與其追求「某一個通用 NT-proBNP magic number」，不如建立 個人的穩定期 baseline + 影像/結構性心臟病資料，後續看是否出現與臨床狀態一致的偏離。

Uncertainty

高度不確定

• Stage 1 與 Stage 2 的邊界：尤其是 prediabetes、insulin resistance 與 adiposity 之間的操作化切分，目前不同研究與次級分析仍有差異。
• Stage 3 的最佳偵測策略：誰應接受 CAC、echo、cardiac biomarker、POCUS 篩查，以及用何種門檻進入 Stage 3，尚未標準化。
• 尚無 CKM-stage-guided intervention RCT：目前是把既有心腎代謝證據「整合到同一框架」，而不是已有專門驗證 CKM stage 路徑本身的 RCT。

中度不確定

• PREVENT 在東亞/台灣族群的 calibration：AHA/US derivation 之外，仍需更多 East Asian validation。
• 多支柱併用的最佳起始順序：CONFIDENCE 支持 simultaneous finerenone + empagliflozin 可更大幅降低 albuminuria，但仍屬 surrogate-driven evidence。
• CKD 中 natriuretic peptide 的最佳閾值：異質性高，現階段不適合寫成單一固定表格。

待追蹤

• PREVENT 在台灣或更廣泛東亞族群的外部驗證研究
• CKM stage–guided care pathway 的 prospective study / RCT
• SGLT2i + nsMRA + GLP-1 RA 等多支柱策略的 hard outcome trials

🔜 下一題

Q02 — CKM 篩檢與識別：定義與分期講完後，門診下一步是「哪些病人該被 flag 為 CKM、用什麼工具篩、頻率怎麼設」。Q02 把 Stage 0-4 分期落實到實作層。

相關問答

依臨床情境分流：

• 想看治療整合 → Q11 — 四柱整合策略（RASi + SGLT2i + Finerenone + GLP-1 RA 起始順序）
• 想看心腎共病 → Q03 — Cardiorenal Syndrome 分型（Type 1-5 急慢性決策）
• 想看 CV 風險 → Q14 — CV 風險分層（PREVENT / KDIGO heat map 取代 Framingham/ASCVD）

跨 cluster 深化

• 2026 DKD 四柱療法完整指南 — CKM 框架下 DKD 的實作版
• SGLT2i 決策筆記（20 題） — CKM 四柱第一柱深度
• Finerenone Q01 — DKD 啟動時機 — CKM 四柱第三柱
• GLP-1 RA Q01 — CKD 合併糖尿病何時加入 — CKM 四柱第四柱

References / Source Map