Q20 — 特殊族群是否應持續使用 SGLT2i？（elderly / dialysis / transplant / frailty）

Why This Matters

主要 RCT（DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY、CREDENCE）並未正式排除高齡患者（eligibility 均為 age ≥18），但 very old / frail patients were underrepresented：DAPA-CKD 平均年齡 61.8 歲，EMPA-KIDNEY 平均 63.8 歲（≥70 歲約占 40%），CREDENCE 有預先指定 ≥70 歲年齡分層分析（⚠️「主要 RCT 均排除高齡 >75 歲」為過強陳述，應改為「代表性不足」而非「正式排除」）。腎臟移植受者與透析患者則確實被主要 RCT 排除在外。臨床醫師常面臨的問題是：看診時遇到一位 78 歲、輕度衰弱、腎臟移植後 5 年的糖尿病患者，到底「可以用」還是「應該避免」SGLT2i？

錯誤判斷（過度保守：放棄有效保護；過度積極：引發容量耗竭或感染）均對患者造成傷害。特殊族群的個別化評估是現代精準醫學的核心挑戰。

Key Evidence

Landmark Trials / Key Studies

Guideline Recommendations

Clinical Decision

建議做法

1. 高齡患者（65–75 歲）

• 建議使用：現有 RCT subgroup 分析一致顯示老年族群維持療效
• 考量重點：基礎血壓（是否偏低）、水化狀態、多重用藥（利尿劑+SGLT2i 的容量影響）
• 可能需要調降利尿劑劑量後再啟動 SGLT2i

2. 高齡合併輕中度衰弱（>75 歲，Fried frailty scale 1–3）

• 建議使用，但需個別評估：DAPA-CKD、DAPA-HF 衰弱事後分析顯示效益維持
• 監測重點：跌倒風險、脫水症狀、體重變化（肌少症惡化評估）
• 若預後評估 <1 年生命期，效益可能不及風險

3. 嚴重衰弱（Fried scale 4–5，臥床/入住護理機構）

• 謹慎使用，個別評估：缺乏直接證據；容量耗竭和跌倒風險高
• 建議與患者/家屬充分溝通，考量整體預後及生活品質
• 若主要目標為症狀緩解（心衰竭），SGLT2i 仍可能有一定角色

4. 腎臟移植受者

• 可考慮使用（謹慎）：Nat Commun 2024 TriNetX real-world study（diabetic KTx）提供初步 reassuring 數據（all-cause mortality aHR 0.32、MACE aHR 0.48）（⚠️ 核心族群為糖尿病移植受者，暴露定義為移植後前 3 個月，不宜直接外推至所有移植後時期）
• 2025 transplant safety meta-analysis（PMID 41458393）進一步顯示 UTI、genital mycotic infection、urosepsis、allograft rejection 均無顯著增加，為安全性提供更廣族群的支持
• 2026 新增：Rodríguez-Espinosa et al.（Transplant Int 2026, PMID 41601587）報告非糖尿病 KTR 使用 SGLT2i 後 graft function 穩定化，提示腎保護效應可能不限於糖尿病移植受者（⚠️ 單中心回顧性觀察、Letter 格式，證據等級 C）
• 2026 新增：Cahuapaza-Gutierrez et al.（AJCD 2026, PMID 41860728）首篇心臟移植 SGLT2i SR/MA（312 vs 1,200），顯示 BMI 顯著降低（MD -0.90, p=0.02）、SBP 顯著降低（MD -4.69, p<0.001）；eGFR 與死亡率趨勢有利但未達顯著。UTI 未增加。支持 SGLT2i 在實體器官移植受者的心血管代謝獲益
• 適應症：移植後糖尿病（PTDM）或既有 DM + 心血管高危；2026 年新資料提示非糖尿病 KTR 亦可能獲益但證據仍弱
• 注意事項：
  • 免疫抑制劑（CNI）+ SGLT2i 無已知重大藥物交互作用，但需監測腎功能
  • 泌尿生殖道感染風險：多數現有資料顯示未顯著增加，但需個別評估（反覆感染史者謹慎）
  • 圍術期（再移植）前暫停
• 尚無 KTR 專屬 RCT（RENAL LIFECYCLE 進行中），使用屬 off-label（需與患者充分溝通）

5. IgA 腎病（IgAN）患者 ⭐ 2025 年新增指引

• 建議使用（Grade 2B）：KDIGO 2025 IgAN 指南是首個針對 IgAN 明確推薦 SGLT2i 的主要國際指引
• 適應症：IgAN 確診（腎活檢）+ at risk of progressive loss of kidney function（KDIGO 2025 官方語言）；蛋白尿目標 <0.5 g/day（理想 <0.3 g/day）；eGFR >20（對應 KDIGO 2024 CKD 起始門檻）（⚠️「UACR ≥500–1000 mg/g」為參考閾值，非 KDIGO 2025 官方 cut-point 原文；建議依 proteinuria ≥0.5 g/day 及「進展風險評估」作為主要臨床判斷依據）
• 不限糖尿病狀態：非糖尿病 IgAN 患者同樣適用（區別於一般 CKD 指引）
• 機轉：降低腎絲球內壓 + 降蛋白尿（與 RASi 互補），無免疫抑制效應
• 合用策略：IgAN 治療第二層（第一層為 RASi），之後再評估免疫調節治療（如 budesonide）
• 特別注意：IgAN 患者多為年輕族群（eGFR 可能 >60），效益/風險比在高 eGFR 段尚待更多 RCT 支持
• DAPA-CKD IgAN 亞組（n=270）：HR 0.29（95% CI 0.12–0.73），效益顯著但樣本量有限

不建議做法

• 透析患者（需透析的 ESKD）：不建議常規使用——腎小管機轉失效，缺乏 RCT 證據；待 RENAL LIFECYCLE 結果。2026 新增：Frontiers CVM 2026 多中心回顧性世代研究首次聚焦 HF + ESKD 重疊族群，提供初步觀察性數據，但為回顧性設計、有 confounding 風險，不改變「不建議常規使用」的立場，仍需 RCT 確認
• 腹膜透析：案例系列有限，同樣不建議常規使用
• 急性排斥期移植腎：不建議使用（免疫/感染風險高）
• 近期泌尿道/生殖道感染（< 4 週）的移植受者：延後啟動

臨床流程

遇到「特殊族群」患者，評估 SGLT2i 使用
│
├── 透析/ESKD 患者
│   └── 不建議常規使用（缺乏 RCT）→ 等待 RENAL LIFECYCLE 結果
│
├── 腎臟移植受者
│   ├── 有 PTDM 或高心血管風險 → 可考慮（off-label，需知情同意）
│   └── 監測：腎功能、泌尿感染、血糖
│
├── 高齡（>75 歲）± 衰弱
│   ├── 輕中度衰弱 → 評估容量狀態、跌倒風險後使用
│   ├── 嚴重衰弱 → 個別評估，以症狀/QoL 為主
│   └── 預後 <1 年 → 可能不適合
│
└── 高齡（65–75 歲）無衰弱
    └── 建議使用，監測容量/血壓

SGLT2i 對 CKD 貧血的影響（次要 signal）

機轉假說

SGLT2i 改善 CKD 貧血的機轉目前仍以假說為主，主流解釋包括：(1) 改善近端小管缺氧、活化 HIF-2α，刺激 peritubular interstitial fibroblast 重新分泌 EPO；(2) 體液容量收縮造成 Hct/Hb 在血清層次「相對」上升；(3) 降低 hepcidin、改善 iron bioavailability；(4) 減少慢性發炎與氧化壓力。這些機轉並非互斥，且 (2) 的血液稀釋效應一直被質疑為早期 Hb/Hct 上升的主要解釋——但長期維持效應（>26 週）很難只用 volume contraction 解釋。

Meta-analysis 數據

Irvania 2026 Renal Failure 的 systematic review + meta-analysis（PMID 42021630），納入 8 篇研究：

• Hb MD +4.37 g/L（95% CI 0.71–8.03）≈ +0.44 g/dL，sensitivity analysis MD +4.11
• Hct MD +2.15%（95% CI 1.86–2.44, p<0.00001）
• 不良事件 RR 0.77（95% CI 0.59–0.99, p=0.04）
• 全因死亡 RR 0.67（p=0.02）
• 心血管事件、生殖泌尿道事件無顯著差異

Hb 的 CI 下界貼近 null（0.71 g/L），Hct 的 CI 較窄、效應一致性較強。整體仍屬「小但一致」的訊號。

與 DAPA-CKD / EMPA-KIDNEY Hb sub-analysis 對照

DAPA-CKD 的 post-hoc Hb / hematocrit 分析顯示 dapagliflozin 組相較 placebo 有持續性 Hb 上升，且新發或惡化貧血事件較少。EMPA-KIDNEY 的 anemia secondary analysis 也報告類似方向——empagliflozin 組需要 anemia 相關治療（ESA、輸血、iron）的比例較低。三個證據來源（DAPA-CKD post-hoc、EMPA-KIDNEY secondary、本次 meta-analysis）方向一致，但都不是 dedicated anemia-endpoint 的 pre-specified primary outcome。本質上是 hypothesis-generating signal，不是 confirmatory evidence。

臨床 implication

1. 合併貧血的 CKD 病人啟動 SGLT2i 後，預期可見 Hb/Hct 小幅上升，不需解讀為「ESA 反應變好」或「iron status 改善」，可能是 SGLT2i 本身的訊號。
2. 抽血週期：first 3 months 若同時使用 ESA，沿既有 monthly Hb 週期追蹤即可，不需特別加開抽血。
3. ESA 劑量：目前無 prospective data 支持因 SGLT2i 而 preemptively 減 ESA。若 Hb 走向上緣（>11.5–12 g/dL，視 KDIGO / Taiwan NHI 目標），再依既有原則調整。
4. 對於沒有腎臟科專科常駐的地區醫院或診所，這個訊號的實務意義不是「換藥」，而是「在合併貧血的 CKD 病人，SGLT2i 的啟動門檻可以更低一些」——對 PCP 共同照護場景尤其有用。

限制

Meta-analysis 異質性偏高（Hb CI 寬，下界貼近 null）；多數研究的 anemia outcome 為 secondary 或 post-hoc；dapagliflozin 為主，其他 SGLT2i 在 CKD 族群的 anemia data 較有限；缺乏專門以 CKD anemia 為 primary endpoint 設計的 SGLT2i RCT。不能把訊號外推到 ESRD / 透析族群（多數 RCT 排除此族群）。

健保誠實標註

台灣健保對 dapagliflozin 在 CKD 的給付，是依 DAPA-CKD 的腎臟保護適應症（eGFR 與 UACR 條件），不是因 anemia signal 開設適應症。臨床上不能以「改善貧血」作為申請 SGLT2i 給付的理由，病歷申報亦同。ESA 與 HIF stabilizers（roxadustat 等）的給付仍維持既有 Hb 閾值規範，SGLT2i 不取代任何專屬貧血治療。

延伸閱讀：KDIGO 2026 貧血指南——透析單位 8 件事 + 台灣實務

Uncertainty

已知的不確定性

• 透析患者：缺乏 landmark randomized outcome evidence（⚠️ 非「完全沒有資料」——已有 PK 研究、小型 exploratory trial 及 observational HD/PD data，但均不足以支持 routine use；非糖尿型機轉在透析族群是否殘存效益仍不確定）；2026 年 Frontiers CVM 多中心回顧性世代研究新增 HF + ESKD 觀察性數據，但證據等級仍為 C；待 RENAL LIFECYCLE（NCT05374291）結果
• 腎臟移植受者：真實世界 observational data 有選擇偏誤，需要 RCT
• 衰弱評估工具的一致性：不同試驗衰弱定義不同，難以直接比較
• 最嚴重衰弱患者（入住護理機構、認知功能下降）：完全缺乏資料

進行中的研究

• RENAL LIFECYCLE（NCT05374291）：event-driven trial，預估樣本數 1750–2000，納入 advanced CKD / ESKD 透析 / 移植腎患者，評估複合終點（全因死亡、腎衰竭、心衰竭住院）
• 老年衰弱患者的前瞻性 RCT：目前尚無（仍依賴 post-hoc 分析）

待追蹤項目

• RENAL LIFECYCLE 結果（透析/移植患者的 RCT 數據）
• 台灣移植腎患者 SGLT2i 使用現況與安全性回顧性研究
• 老年衰弱 CKD 患者（>80 歲）的前瞻性研究設計
• 移植腎 SGLT2i 的台灣健保給付政策

Metadata

• Certainty Level: Low-Moderate（高齡衰弱：Moderate；移植：Low；透析：Very Low；IgAN：Moderate（KDIGO 2025 Grade 2B））
• Evidence Sources: 10 篇（LOE A: 2〔Age and Ageing 2024 frailty meta-analysis PMID 38287703、KDIGO 2025 IgAN guideline PMID 40975525〕；LOE B: 4〔Nat Commun 2024 KTx PMID 39567483、F1000Research 2025 transplant safety meta-analysis PMID 41458393、AJCD 2026 heart transplant SR/MA PMID 41860728、DAPA-CKD IgAN subgroup〕；LOE C: 4〔Curr Hypertens Rep 2024 dialysis review PMID 38913113、Clin Kidney J 2025 PMID 41487902、Transplant Int 2026 non-DM KTR PMID 41601587、Frontiers CVM 2026 HF+ESKD real-world〕）+ official guidelines（KDIGO CKD 2024、KDIGO IgAN 2025、ADA 2026）
• Guideline Concordance: 部分分歧（高齡：一致；移植/透析：指南未明確建議；IgAN：KDIGO 2025 新增 Grade 2B 建議）
• Next Review Date: 2026-09-22（待 RENAL LIFECYCLE；IgAN 專屬 SGLT2i RCT）
• Clinical Relevance: ★★★★★

相關筆記

Q19 Drug Combination Strategy：與 ACEi/ARB、Finerenone、GLP-1 RA 的整合策略 Q17 AKI Recovery Restart：AKI 後重啟 SGLT2i（含移植/高齡情境參考）

延伸閱讀

• Finerenone Q10 — 特殊族群
• CKM Q10 — Metabolic Surgery 對 CKD
• CKM Q12 — eGFR <20 策略