Q10 — Metabolic Surgery 對 CKD 的影響（轉介、術前評估、腎臟結局、並發症）
臨床問題
何時轉介 metabolic / bariatric surgery（MBS）？CKD / 透析 / 移植候選人是否有較特殊的 BMI 與術式考量？術前腎功能如何評估？術後腎臟結局、腎結石 / enteric hyperoxaluria 風險、與 GLP-1 RA 的取捨如何處理？ 查核原則
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Why This Matters
- 在 obesity + CKD 的交界處，MBS 可能帶來 albuminuria 改善、長期 CKD / KFRT 風險下降；但最直接的 renal RCT 證據主要來自 early diabetic kidney disease + class I obesity 的 MOMS trial，而且使用的是 RYGB，不是 SG。[6][7]
- 在 透析 / transplant candidate 族群，證據多來自 observational data：手術可能 提高短期風險，但也可能改善 長期存活與移植機會。[10][11]
- SG / LSG 常被優先考慮，尤其在 advanced CKD、透析、移植候選/受者情境，原因是它不做 intestinal bypass，在 guideline 與實務上對 immunosuppressant absorption、enteric hyperoxaluria 的顧慮通常比 RYGB 少；但 SG 不是零風險，術後仍可出現 AKI、腎結石，且 immunosuppressant PK 也可能改變。[3][12][18][23]
- 術後腎功能追蹤不能只靠 creatinine-based eGFR 直覺解讀。大幅減重後，體型與肌肉量改變會影響 GFR 估算；在 preserved kidney function 患者，術後 mGFR 下降常部分反映 hyperfiltration 解除，不能直接當成腎損傷。[14]
- Perioperative 用藥邏輯已更新：GLP-1 RA 不再一律術前停 7 天；多學會共識改為 aspiration / GI risk-based 個別化處理。SGLT2 inhibitors 仍應依現行指引在 elective surgery 前停用 3–4 天。[21][22]
Key Verified Evidence
1) Renal outcome evidence
| 研究 | 對象 / 設計 | 關鍵結果 | 對臨床的意思 |
|---|---|---|---|
| MOMS 2-year | RCT；T2DM + early DKD + BMI 30–35；RYGB vs best medical treatment | Albuminuria remission 82% vs 55%；CKD remission 82% vs 48% | 早期 diabetic CKD 有直接 RCT 支持，但證據是 RYGB、且族群偏早期。[6] |
| MOMS 5-year | 同 cohort，5 年追蹤 | Albuminuria remission 69.7% vs 59.6%，risk difference 10%，95% CI −7 to 27，P=0.25 | 早期優勢到 5 年時不再明確，代表 surgery 不是「保證長期腎獲益」。[7] |
| SOS albuminuria | Swedish Obese Subjects；prospective controlled study | Incident albuminuria HR 0.37 (0.30–0.47) | 長期 albuminuria 風險下降的 observational 證據強。[8] |
| SOS ESRD / CKD4-ESKD | 同 cohort；長期追蹤 | ESRD HR 0.27 (0.12–0.60)；CKD4/ESRD HR 0.33 | 硬腎臟結局支持度來自大型 observational cohort，不是 RCT。[9] |
| Sheetz 2020 (ESKD) | USRDS matched cohort；obesity + ESKD | 1-year mortality HR 1.45；5-year mortality HR 0.69；KT HR 1.82 | 透析病人要清楚告知：短期風險↑，中長期存活與移植機會可能↑。[10] |
| Kukla 2024 | CKD 4–5 transplant candidates；SG vs non-surgical controls | Active listing 69% vs 28%；KT 37% vs 10% | SG 可作為 transplant access strategy，但證據層級仍是 single-center observational。[11] |
| Sørensen 2025 | Denmark population-based cohort；18,827 surgery vs 94,135 overweight/obesity controls | 1-year AKI risk 2.7%；AKI HR 1.63；nephrolithiasis HR 1.73；CKD HR 0.41；KFRT HR 0.63 | 再次說明：短期 AKI / stone 風險↑，長期 CKD / KFRT 風險↓，但不同術式效果不完全一致。[12] |
| Aminian 2024 | T2DM + obesity + established CKD；MBS vs GLP-1 RA | Kidney impairment progression 複合終點 aHR 0.40；kidney failure or death 風險亦下降 | 提供 surgery 對比 GLP-1 RA 的直接 observational comparator，但不是 randomized。[13] |
| Friedman 2026 | pooled measured-GFR analysis | 所有 GFR estimating equations 在 preserved kidney function 族群都低估術後 mGFR 下降幅度；去 BSA indexing 後表現改善 | 術後 GFR 變化要看 baseline mGFR、體型、indexing；不能把 creatinine-eGFR 當成單一真相。[14] |
2) Oxalate nephropathy / nephrolithiasis evidence
| 研究 | 關鍵結果 | 解讀 |
|---|---|---|
| Nasr 2008 | Biopsy-proven oxalate nephropathy after RYGB；多數患者快速進展到嚴重腎衰竭 / ESKD | RYGB 後 unexplained AKI 不能漏掉 oxalate nephropathy。[15] |
| Matlaga 2009 | Kidney stone OR 1.71；stone surgery OR 3.65 after RYGB | RYGB stone burden 不只是「多一些結石」，還可能增加後續 intervention。[16] |
| Thongprayoon 2016 | Meta-analysis：RYGB stone risk 增加；restrictive procedures 風險較低 | 舊 meta 支持「bypass 風險高於 restrictive」，但不能據此把 SG 說成零風險。[17] |
| Laurenius 2023 | Scandinavian registry：RYGB HR 6.16、SG HR 6.33、BPD/DS HR 10.16 for stones | 新 registry 顯示 SG 也會增加 stone risk；原稿把 SG 寫成保護性或近乎無風險，證據不足。[18] |
| Sørensen 2025 | SG subgroup nephrolithiasis aHR 1.33 (0.73–2.40)；RYGB aHR 1.74 (1.58–1.93) | 不同 cohort 對 SG 風險大小估計不一，但方向至少不是「可忽略不計」。[12] |
Guideline / Policy Snapshot
| 文件 | 可直接採用的重點 |
|---|---|
| KDIGO 2024 CKD | 只明確寫到：醫師應考慮鼓勵 obesity + CKD 病人減重；沒有給 CKD-specific bariatric BMI cutoff。[1] |
| KDIGO 2020 Transplant Candidate Guideline | 對 obese candidates 建議提供 weight-loss interventions；本指引不是專門的 bariatric surgery indication guideline。[2] |
| ERA DESCARTES 2022 | 對 kidney transplant recipients：BMI ≥40 或 BMI ≥35 + major obesity-related condition 可考慮 bariatric surgery；並 建議 SG 優先於其他術式（2D）。[3] |
| ASMBS / IFSO 2022 | MBS 建議用於 BMI ≥35；BMI 30–34.9 + metabolic disease 可考慮；亞洲族群 BMI ≥27.5 可提供 MBS 討論。[4] |
| Taiwan NHI | 給付條件為 BMI ≥37.5，或 BMI ≥32.5 + 高風險共病（例如 T2DM、HTN、OSA 等）；CKD 本身未明列。這是 reimbursement policy，不是國際適應症本身。[5] |
Clinical Decision
1. 何時轉介？
A. CKD G3–G5 non-dialysis
符合以下任一情境，可主動討論或轉介 MBS team：
- 符合一般 obesity / metabolic surgery indication（先看 BMI + metabolic disease）[4]
- obesity 正在實質推動 CKD 風險：例如 T2DM 難控、albuminuria 持續、移植資格受 BMI 阻擋、需追求比藥物更 durable 的減重
- BMI 30–34.9 + T2DM / metabolic disease：國際上可討論，但 台灣 NHI 可能不給付[4][5]
不要直接說「CKD 病人可以下修成固定某一 BMI 門檻」。 目前較合理的寫法是：CKD 本身不是已被確立的獨立下修門檻；但 CKD 會提高轉介價值與 urgency。
B. Dialysis（HD / PD）
最清楚的情境是：
- BMI 影響 transplant listing
- obesity 造成照護困難或共病難控制
- 需要一條可提升 transplant access 的路徑
這時 SG / LSG 通常比 RYGB 更合理，但 consent 內必須明講：
- 1 年內死亡風險訊號增加
- 長期存活與移植機會可能改善
- 證據以 observational data 為主[10][11]
C. Transplant candidates / recipients
- 候選人：若 obesity 阻礙 listing，應早期轉介 transplant center + bariatric team 共同評估
- 受者：post-KT surgery 可行，但應由 transplant nephrology / surgery / pharmacy 共同管理
- 術式上多優先考慮 SG，因為 ERA guideline 偏好、且較少 intestinal bypass 帶來的 absorption / oxalate 問題[3]
2. 術前腎臟評估：真正需要的項目
| 項目 | 實務建議 |
|---|---|
| eGFR | 優先看 creatinine + cystatin C；若可行，追求較高品質的 baseline kidney assessment |
| Albuminuria | 一定要有 UACR baseline，因為很多腎臟 benefit 先反映在 albuminuria |
| BP / glycemia / GDMT | 把 RAAS blockade、SGLT2i、GLP-1 RA、血糖與血壓控制整理清楚 |
| Stone history | 有 stone history、crystalluria、chronic diarrhea、或 planned bypass 時，門檻更低要做 stone / oxalate 評估 |
| 24-hour urine | 不是每位 SG 病人都要 routine 做；但對 planned RYGB / bypass、既往結石、疑似 enteric hyperoxaluria、或 baseline CKD 不明原因惡化者很有價值 |
| Nutritional labs | albumin、iron、B12、folate、vitamin D、calcium、PTH 等應在術前整理 |
| Dialysis specifics | dry weight、volume status、dialysis access；若是 transplant candidate，要同步看 listing strategy |
| Transplant meds | 若已 transplant 或接近 transplant，術前就要規畫 post-op TDM |
3. 術式怎麼選？
多數 advanced CKD / dialysis / transplant 情境
通常優先考慮 SG / LSG，而不是 RYGB。
理由不是「SG 完全安全」，而是比較務實：
- 無 intestinal bypass
- guideline 在 transplant setting 偏好 SG[3]
- 相對減少對 oxalate malabsorption 與 immunosuppressant absorption 的顧慮
何時才考慮 RYGB？
- 主要追求更強的 metabolic effect
- 腎結石 / enteric hyperoxaluria 風險相對低
- 團隊有能力做較密集的術後 stone / nutrition / drug monitoring
不建議在 established CKD 當預設選項的術式
- BPD/DS、SADI-S、其他更 malabsorptive 的 bypass 類術式
- 理由：stone / oxalate / nutrition / drug absorption 風險更難管理
4. 術前用藥：本版修正重點
GLP-1 RA
不要再寫成「一律 Day -7 停 weekly GLP-1」。 依 2024 multisociety guidance，多數 elective surgery 病人可繼續使用 GLP-1 RA；高風險族群（例如正在 dose escalation、持續噁心/嘔吐、疑似 gastroparesis、誤吸風險高）才做個別化處理，例如 24 小時 liquid diet、術前再評估，必要時延期。[21]
SGLT2 inhibitors
- Canagliflozin / dapagliflozin / empagliflozin：術前至少停 3 天
- Ertugliflozin：術前至少停 4 天
- 重啟前要確認：hemodynamically stable、已恢復口服、沒有 ketoacidosis 風險。[22]
其他腎臟相關藥物
- Metformin、ACEi / ARB、利尿劑：建議依 local perioperative protocol + anesthesia + nephrology 個別化處理
- 本版刻意不再保留原稿的一刀切固定日程，因為那不是本次指定來源能穩定支持的 universal rule
NSAIDs
- CKD / transplant / peri-op volume depletion 族群原則上 避免 routine 使用
5. 術後腎臟追蹤：怎麼看才不會誤判？
早期（住院到 30 天）
重點是：
- AKI
- volume depletion
- electrolyte disturbance
- 必要時 rhabdomyolysis（若有症狀或高風險情境）
中長期（3–6 個月起）
建議追蹤：
- eGFR（最好有 creatinine + cystatin C）
- UACR
- BP、glycemia、weight trajectory
- iron / B12 / folate / vitamin D / calcium / albumin
- transplant patient 的 tacrolimus / MPA / sirolimus 等 TDM
這一段最容易被誤解
- 高 baseline mGFR 的人，術後 mGFR 下降，不一定代表腎變差；可能是 hyperfiltration 解除
- 低 baseline mGFR 的人，術後小幅上升，才比較像真實腎獲益
- 因此：
- 不要只看 creatinine-eGFR 的單一變化
- 若 body size 改變很大，de-indexed GFR 可能更有意義[14]
6. Stone / Oxalate prevention：誰要特別小心？
最高風險
- RYGB
- 其他 bypass / malabsorptive procedures
- 既往 stone history
- chronic diarrhea / fat malabsorption
- unexplained AKI after bypass
實務上應做的事
- 維持充足 hydration
- 避免高 oxalate 攝取與高劑量 vitamin C
- 飲食中的 calcium 要跟餐一起吃，降低腸道 oxalate 吸收
- bypass 後若出現 unexplained AKI、recurrent stones、crystalluria，要主動想到 enteric hyperoxaluria / oxalate nephropathy
- 是否做 biopsy，取決於診斷不確定性與結果是否會改變管理[15][16][18]
7. MBS vs GLP-1 RA：怎麼選？
| 情境 | 較常見的起手式 | 理由 |
|---|---|---|
| BMI 未達傳統手術門檻，但有 T2DM + CKD | 先強化 GLP-1 RA / SGLT2i / GDMT | FLOW 提供 semaglutide 在 T2DM + CKD 的 RCT 腎臟證據。[19] |
| BMI 已達手術範圍，且需要 durable weight loss | 併行評估 MBS | 對移植資格、長期體重維持與代謝控制更有機會產生結構性改變。[3][4][10][11] |
| 移植資格卡在 BMI | 優先討論 SG | 這是目前最有實務價值的 surgical indication 之一。[3][11] |
| 希望知道 surgery 是否優於 GLP-1 RA | 目前不能當成已知定論 | 目前只有 observational comparator（Aminian 2024）顯示 surgery 可能較佳，尚無 head-to-head RCT。[13] |
| 非糖尿病 obesity + CVD | 可引用 semaglutide 的 kidney signal，但不能過度外推到所有 CKD 場景 | SELECT 顯示 kidney composite benefit，但它不是 CKD-specific bariatric comparison。[20] |
不建議再保留的舊說法（本版已修正）
-
「LSG 幾乎沒有腎結石 / oxalate 風險」 → 不正確。SG 的風險通常低於 bypass concerns，但不是零；不同大型 cohort 對風險大小估計不一，方向至少不能寫成「保護性」。 [12][18]
-
「LSG 後 tacrolimus / MPA pharmacokinetics 大致穩定，可當成不太需要特別管」 → 不正確。SG 後 immunosuppressant exposure 仍可能明顯改變，不能省略 TDM。[23]
-
「Creatinine-based eGFR 術後系統性高估真實 GFR」 → 原文過度簡化。更正確的寫法是：**術後 GFR 估算會受到 baseline GFR、體型改變、indexing 與公式本身影響；在 preserved kidney function 患者，常低估 measured GFR 的下降幅度。**因此要結合 cystatin C / combined equation 與臨床情境解讀。[14]
-
「GLP-1 RA 一律術前停 7 天」 → 已過時。現行多學會共識是 risk-based individualized approach；多數病人可繼續使用。[21]
-
「CKD 本身已是台灣 NHI 明列 bariatric surgery 適應症」 → 不正確。台灣 NHI 的手術給付條件仍以 BMI 與特定高風險共病為主，CKD 未明列。[5]
Uncertainty
高度不確定
- 沒有 CKD-specific、head-to-head 的 SG vs RYGB randomized renal outcome trial
- 沒有 MBS vs GLP-1 RA randomized trial；現有直接比較仍是 observational[13]
- 透析與 post-KT 族群的大部分 evidence 仍受 selection bias 影響
- 台灣 / 亞洲本土 的 kidney-specific bariatric outcome data 很少
中度不確定
- SG 相對於 RYGB 的 stone risk 差距 在不同 registry 中幅度不一致
- 最佳 transplant timing（pre-KT vs post-KT）仍依中心經驗與個案條件調整
- Endoscopic bariatric therapies 在 CKD 的 kidney outcomes 仍缺資料
本次修訂相對於 v1.0 的實質更動
- 更新 GLP-1 RA perioperative guidance：由「固定停藥」改成「風險分層」[21]
- 保留 SGLT2i 術前停用 3–4 天，但改用官方 / ADA 來源支持[22]
- 移除「SG 對 stone 具保護性」的寫法，改為「SG 風險較 bypass concerns 少，但仍非零」[12][18]
- 修正 術後 GFR 解讀：不再寫成單向「creatinine-eGFR 系統性高估」，改成 measured GFR / indexing / baseline hyperfiltration 的框架[14]
- 修正 post-transplant pharmacokinetics：不再寫成「LSG PK 穩定」，改成「SG 也需要 TDM」[23]
- 刪除未經本次指定來源穩定支持、或對決策幫助有限的細節性敘述（例如固定的 metformin / ACEi / 利尿劑停藥日程、將 ESG 寫成 CKD bridge 的明確建議等）
References
Official / Guideline / Policy
[1] KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. https://kdigo.org/wp-content/uploads/2024/03/KDIGO-2024-CKD-Guideline.pdf
[2] Chadban SJ, et al. KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Candidates for Kidney Transplantation. Transplantation. 2020. PMID: 32301874. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32301874/
[3] Oniscu GC, et al. Management of obesity in kidney transplant candidates and recipients: A clinical practice guideline by the DESCARTES Working Group of ERA. Nephrol Dial Transplant. 2022. https://academic.oup.com/ndt/article/37/Supplement_1/i1/6426119
[4] Eisenberg D, et al. 2022 ASMBS / IFSO Indications for Metabolic and Bariatric Surgery. Surg Obes Relat Dis. 2022. https://asmbs.org/wp-content/uploads/2023/09/ASMBS-IFSO-Guidelines-2022-PIIS1550728922006414.pdf
[5] 衛生福利部中央健康保險署（NHI）支付標準：腹腔鏡胃袖狀切除、胃繞道手術適應症。 https://www.nhi.gov.tw/ch/dl-79358-4b46da98f9a14654ad426b362017500c-1.pdf
[21] Kindel TL, et al. Multisociety Clinical Practice Guidance for the Safe Use of GLP-1 Receptor Agonists in the Perioperative Period. PMID: 39480373. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/39480373/ 官方摘要頁： https://www.asahq.org/about-asa/newsroom/news-releases/2024/10/new-multi-society-glp-1-guidance
[22] ADA Standards of Care in Diabetes—2026; hospital/perioperative section（SGLT2 inhibitors should be held 3–4 days before elective surgery）. https://diabetesjournals.org/care/article/49/Supplement_1/S339/163925/16-Diabetes-Care-in-the-Hospital-Standards-of-Care FDA example（empagliflozin label）： https://www.accessdata.fda.gov/drugsatfda_docs/label/2023/204629s040lbl.pdf ClinicalTrials.gov / FDA labeling summary on class recommendation：canagliflozin、dapagliflozin、empagliflozin 3 days；ertugliflozin 4 days.
PubMed / peer-reviewed evidence
[6] Cohen RV, et al. Effect of Gastric Bypass vs Best Medical Treatment on Early-Stage Chronic Kidney Disease in Patients With Type 2 Diabetes and Obesity: A Randomized Clinical Trial. JAMA Surg. 2020. PMID: 32492126. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32492126/
[7] Cohen RV, et al. Gastric bypass versus best medical treatment for diabetic kidney disease: 5 years follow up of a single-centre open label randomised trial. EClinicalMedicine. 2022. PMID: 36467457. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/36467457/
[8] Carlsson LMS, et al. The incidence of albuminuria after bariatric surgery and usual care in Swedish Obese Subjects (SOS): a prospective controlled intervention trial. Int J Obes. 2015. PMID: 24798033. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24798033/
[9] Shulman A, et al. Incidence of End-Stage Renal Disease Following Bariatric Surgery in the Swedish Obese Subjects Study. Int J Obes. 2018. PMID: 29568103. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29568103/
[10] Sheetz KH, et al. Bariatric Surgery and Long-term Survival in Patients With Obesity and End-stage Kidney Disease. JAMA Surg. 2020. PMID: 32459318. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32459318/
[11] Kukla A, et al. Weight Loss Surgery Increases Kidney Transplant Rates in Patients With Renal Failure and Obesity. 2024. PMID: 38702124. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38702124/
[12] Sørensen et al. Kidney outcomes after bariatric surgery: a population-based cohort study. BMC Nephrology. 2025. https://link.springer.com/article/10.1186/s12882-025-04378-8
[13] Aminian A, et al. Renoprotective Effects of Metabolic Surgery Versus GLP1 Receptor Agonists on Progression of Kidney Impairment in Patients with Established Kidney Disease. Ann Surg. 2024. PMID: 38860374. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38860374/
[14] Friedman AN, et al. Measurement, Estimation, and Correlates of the GFR before and after Bariatric Surgery. JASN. 2026. PMID: 40663401. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/40663401/
[15] Nasr SH, et al. Oxalate nephropathy complicating Roux-en-Y gastric bypass: an underrecognized cause of irreversible renal failure. Clin J Am Soc Nephrol. 2008. PMID: 18701613. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/18701613/
[16] Matlaga BR, et al. Effect of gastric bypass surgery on kidney stone disease. J Urol. 2009. PMID: 19375090. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/19375090/
[17] Thongprayoon C, et al. Risk of kidney stones and kidney disease after bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. Ren Fail. 2016. PMID: 26803902. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26803902/
[18] Laurenius A, et al. Incidence of Kidney Stones After Metabolic and Bariatric Surgery—Data from the Scandinavian Obesity Surgery Registry. Obes Surg. 2023. https://link.springer.com/article/10.1007/s11695-023-06561-y
[23] Chan G, et al. Prospective study of the changes in pharmacokinetics of immunosuppressive medications after laparoscopic sleeve gastrectomy. Am J Transplant. 2020. PMID: 31529773. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/31529773/
GLP-1 renal outcome anchors
[19] FLOW trial: Effects of Semaglutide on Chronic Kidney Disease in Patients with Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2024. PMID: 38785209. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38785209/ ClinicalTrials.gov: NCT03819153 https://clinicaltrials.gov/study/NCT03819153
[20] SELECT kidney analysis: Long-term kidney outcomes of semaglutide in obesity and cardiovascular disease in the SELECT trial. PMID: 38796653. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/38796653/ ClinicalTrials.gov: NCT03574597 https://clinicaltrials.gov/study/NCT03574597
ClinicalTrials.gov anchors for bariatric-kidney studies
-
MOMS trial: NCT01821508 https://clinicaltrials.gov/study/NCT01821508
-
Swedish Obese Subjects (SOS): NCT01479452 https://clinicaltrials.gov/study/NCT01479452
🔜 下一題
Q11 — CKM 四柱整合策略：減重手術與 metabolic-renal 共病處置完成後，回到藥物層面最核心的策略就是 RASi + SGLT2i + Finerenone + GLP-1 RA 四柱起始順序——Q11 把 four-pillar 整合到 CKM 各 stage 的具體決策框架。
相關問答
依臨床情境分流：
- 想看肥胖驅動 CKD → Q08 — Obesity-Related Glomerulopathy（診斷標準 / 生檢適應症）
- 想看 MASLD/MASH 共病 → Q09 — MASLD/MASH 與 CKD（fibroscan / 跨科 monitoring）
- 想看 advanced CKD 藥物策略 → Q12 — eGFR <20 CKM 藥物策略
跨 cluster 深化
- GLP-1 RA Q05 — FLOW 腎臟終點證據 — Semaglutide CKD primary outcome
- GLP-1 RA Q07 — 減重 Paradox — 體重變化在 CKD 的判讀
- SGLT2i Q16 — 圍術期 Timing — 減重手術前後 SGLT2i 停用時機
- 偏鄉腎臟科醫師到底在做什麼？ — 在地與醫中分工的轉介決策