Q13 — PA 合併自主性皮質醇分泌（MACS）：何時懷疑、如何測、AVS 判讀與術後管理

Bottom line

• PA 合併 MACS 並不少見，但不是固定「四分之一」：2025 cohort 加統合分析的 pooled prevalence 為 21.9%（95% CI 18.1–26.2）（PMID 40069399）；台灣 TAIPAI 的 26.4% 是 65/246，限於 image–AVS analysis subgroup，不是 65/327，也不代表所有 PA（PMID 37800679）。
• 誰最該做 DST：PA 合併 adrenal adenoma：2025 Endocrine Society 建議做 1-mg overnight DST，但屬弱建議、very-low certainty（2｜⊕○○○）（PMID 40658480）。adrenal incidentaloma 依 2023 ESE 原則上應做 DST；準備 AVS／adrenalectomy 者也有台灣共識支持。無腺瘤、純藥物治療者則個別化，不寫成所有 PA 絕對必做。
• MACS 不等於 AVS 必然失真：真正要警覺的是 AVS 當下左右 cortisol 分泌不對稱。cortisol 與真正 aldosterone-dominant side 同側偏高可壓低 A/C-based 側化指數；偏在對側可放大；若 aldosterone 原本不明顯單側，還可能製造表觀側化。
• metanephrine 是補充工具，不是標準替代品：替代 analyte 最一致的優勢是改善 selectivity；PA–MACS lateralization rescue 以 metanephrine 較直接，但 outcome validation 很少，沒有跨 assay／ACTH protocol 的通用 cutoff。
• 手術後同時追兩條軸：aldosterone 的生化／臨床結局，與 cortisol／HPA 恢復分開看。TAIPAI 較低的完全生化治癒率是小型單一 cohort signal（9/14 vs 51/52），不能翻成「開刀只有六成會好」；術前 DST >1.8 µg/dL 且接受手術者，依 ESE 應有圍術期 glucocorticoid 與 HPA 恢復計畫。
• 門診的真實入口：會讓我在門診開始 PA work-up 的，通常是已使用 3 種以上降壓藥、血壓仍然偏高、低血鉀、代謝性鹼中毒，或年輕即出現高血壓。這些是常見的高風險入口，不是排他性的 PA 篩檢條件，也不是 MACS 的診斷條件；當 work-up 進一步發現 adrenal adenoma／incidentaloma，或病人準備進入 AVS／手術路徑時，再依指引評估並補做 1-mg DST。

1. 盛行率與定義

1.1 MACS ≠ 顯性 Cushing 症候群

依 2023 ESE-ENSAT adrenal incidentaloma guideline（PMID 37318239）與 2025 Endocrine Society PA guideline（PMID 40658480）：

• 1-mg overnight DST：23:00–24:00 口服 dexamethasone 1 mg，隔日 08:00–09:00 測血清 cortisol。
• post-DST cortisol ≤1.8 µg/dL（≤50 nmol/L）：用於排除 autonomous cortisol secretion。
• 無顯性 Cushing 徵象且 post-DST cortisol >1.8 µg/dL：依現行 ESE terminology 稱 MACS（mild autonomous cortisol secretion）。
• 2023 版已不再把 1.9–5.0 與 >5.0 µg/dL 分成「possible ACS」與「ACS」兩個名稱；結果應視為連續變項。研究中 >5 µg/dL 可作較明顯 cortisol excess 的風險訊號，不是另一個疾病名稱。
• 應確認 ACTH-independency、檢查可能干擾 DST 的因素，並依情境重複 DST；ACTH、DHEA-S 或其他 cortisol 測試是輔助，不自行創造未驗證 cutoff。

名詞界線：「單次 DST >1.8」不是脫離臨床情境的最終診斷；若有顯性 Cushing 特徵，應進一步依 Cushing 症候群流程評估，而不是套上 MACS 名稱。

1.2 PA–MACS 有多常見

可對外的寫法：PA 合併 MACS 約占五分之一；selected tertiary／adrenal-nodule／AVS cohorts 常見 20–30%，但已驗研究約 15% 到 40% 以上。TAIPAI 各出版 cohort 可能部分重疊，不能當成多次完全獨立的 replication；Hung 2023 的 26.4% 分母是 image–AVS subgroup（246），不是總收案（327）。

2. 三大臨床衝擊

2.1 AVS：風險來自 asymmetric cortisol，不是 MACS 標籤本身

傳統側化指數：LI = (A_D/C_D) / (A_N/C_N)，D 代表真正 aldosterone-dominant side。

• cortisol 與 aldosterone 同側偏高：C_D 上升 → LI 被壓低 → 可能偏向 false bilateral。
• cortisol 偏在對側：C_N 上升 → 既有 LI 被放大。
• aldosterone 原本不明顯單側：單側 cortisol asymmetry 可能製造表觀 lateralization，才有反向／錯側判讀風險。
• 周邊 DST 陽性只表示 cortisol 抑制不完全，不能證明 AVS 當下左右 cortisol 一定不對稱。

Hung 2023 顯示 image–AVS discordance 75.4%（49/65）vs 56.4%（102/181），OR 2.37（1.26–4.48）；但這是 CT／影像與 AVS 不一致，不是「AVS 錯誤率」，也不能單靠此數字證明 A/C 分母造成誤判。

跨 cohort 結果需並列：

• O’Toole 2020（n=144）：low-grade cosecretion 對 ACTH-stimulated AVS 參數／management 影響有限。
• Heinrich 2022（n=278）：整體 AVS/PASO 無差，但 post-DST >5 µg/dL 的 lateralized cases 側化指數較低（2.58 vs ~11，P=0.008），提示較明顯 cortisol excess 需提高警覺。
• Lamas 2024（n=225）：AVS 指數、單／雙側比例及術後 response 無顯著差異。
• Wada 2026（n=872）：ACS 組 ACTH-stimulated AVS success 84.8% vs 91.0%，但 unilateral 結果比例無差；unstimulated AVS–CT concordance 44.1% vs 61.7%，且 post-DST ≥5 µg/dL 者 reverse laterality 較多。

結論：平均效果有限／不一致，但遇到較高 post-DST cortisol、左右 cortisol 不對稱、borderline LI、AVS–CT discordance 或臨床結果不合預期時，應升級判讀層級，而不是宣布「MACS 使 AVS 失效」。

2.2 術後生化治癒：重要 signal，尚非一般定論

• Hung 2023：完全生化治癒 64.3%（9/14）vs 98.1%（51/52）；該 cohort 數字已交叉查核，但樣本小、CI 極寬，對一般 PA–MACS 的外推有限。
• Araujo-Castro 2023：ACS-PA 與 PA-only 的手術生化與臨床治癒率相似，未見顯著差異。
• Heinrich 2022、Lamas 2024：未見 cortisol 共分泌對 PASO／biochemical/clinical response 的一致不利影響。

因此「MACS 普遍大幅降低術後 cure」目前僅屬 hypothesis-generating。完全生化治癒不等於血壓完全治癒或停藥；患者預後仍須分開看 aldosterone 生化反應、血壓／藥物臨床反應與 HPA 恢復。

2.3 術後腎上腺功能不足：管理原則強，MACS-PA 發生率未知

• 2023 ESE：adrenal surgery 且術前 post-DST cortisol >1.8 µg/dL 者，建議圍術期 stress-dose glucocorticoid，並由內分泌科追蹤至 HPA axis 恢復。
• 2025 ES PA guideline：術後應測 early-morning cortisol，並預備可能的 glucocorticoid 不足期。
• Heinrich 2019（PMID 31225874）：單中心 unilateral PA adrenalectomy n=100、依該研究 ACTH stimulation protocol，27% 有術後腎上腺功能不足（severe 13、moderate 14；1 例 adrenal crisis）；這不是 MACS-PA 專屬發生率，也不是 27% 都是 severe。

公開版不寫死 POD1 cortisol、ACTH-test cutoff、固定 hydrocortisone 劑量或 taper 時程；assay、院所 protocol 與個人恢復速度不同，留給內分泌團隊決定。

3. 何時懷疑、如何測

3.1 哪些 PA 情境優先做 1-mg DST

3.2 實務流程

地區醫院可執行範圍：可辨識高風險情境、安排／確認 DST 採檢條件、初步檢視顯性 Cushing 徵象與共病、解釋「MACS 不是顯性 Cushing」。ACTH-independency 的整合、特殊 AVS analyte、手術適應症與 glucocorticoid taper 以內分泌／高量能中心 MDT 為主。

4. AVS 判讀與替代 analyte

4.1 標準 AVS 仍是預設流程

本題不重寫 AVS 的 selectivity index、LI cutoff、ACTH protocol 與採樣技術；基礎流程見 Q4 — AVS 定位診斷。MACS 不是跳過 AVS、由 CT 直接選側或自行更換分母的理由。

4.2 三層證據不可混寫

Ceolotto 2021 雖顯示 androstenedione／metanephrine 提升雙側 selectivity success，但研究中沒有 MACS 個案；因此 androstenedione 目前最強角色是 selectivity，不是已驗證的 MACS lateralization correction。

4.3 何時升級判讀

下列情境可與有經驗的 AVS center 討論 re-review 或 metanephrine-based 互補分析：post-DST cortisol 較高（尤其較明顯 cortisol excess）、左右腎上腺 cortisol 明顯不對稱、standard A/C-based LI borderline、AVS 與 CT discordant、或 AVS 結果與整體生化／臨床 picture 不一致。

沒有替代 analyte 或已驗證的院內 assay 時，不把文獻中的 SI／LI cutoff 直接套到院內結果；應保留不確定性並轉介 MDT。

AVS 實務邊界：我目前沒有自行以特殊 SI／LI 或替代 analyte 重新判讀 AVS report 並據此決策、也沒有為此主動與轉介中心討論的實務經驗；因此本文不設定地區醫院自訂的特殊 SI／LI 或轉介門檻，疑難 case 依上列原則交由有經驗的 AVS center 整合判讀。

5. 術後與長期管理差異

5.1 手術前：把兩個問題分開回答

1. aldosterone 是否 lateralized、病人是否適合 adrenalectomy？——依 PA 標準流程與 AVS；MACS 本身不決定 PA 手術側。
2. cortisol／HPA axis 是否需要圍術期保護？——依 DST、ACTH-independency、臨床表現與內分泌評估建立 plan。

MACS 合併相關共病與單側 adrenal mass 時，可依 ESE 在 expert MDT 討論手術；但這是 adrenal incidentaloma／MACS framework，不能替代 PA 的 lateralization 決策。

5.2 圍術期與術後

• 術前 post-DST >1.8 µg/dL 且接受手術：依 ESE 安排圍術期 stress-dose glucocorticoid。
• 術後 early-morning cortisol／適當動態測試，與症狀、用藥一起判讀；由內分泌團隊決定 replacement 與 taper。
• 未證明 HPA 恢復前，不自行停 glucocorticoid；需有 illness／stress 情境的處理說明。
• aldosterone 生化反應、血壓／藥物臨床反應、cortisol／HPA 恢復分三軸記錄；殘餘高血壓接 Q10 — 治療後血壓仍高。

5.3 不手術／MRA 治療

• MRA 治療 aldosterone excess，不等於治療 autonomous cortisol secretion。
• 目前缺乏 medical-only PA–MACS 的 cortisol-specific outcome 與 universal DST strategy。
• 持續處理血壓、K⁺、腎功能、糖尿病、心血管與骨骼風險；骨骼照護接 Q12 — PA 與骨質疏鬆。
• 可借用 ESE MACS 的共病監測邏輯，但須註明這是 adrenal incidentaloma guideline 的間接套用；共病新發或惡化時轉內分泌重新評估。

轉介後的地區醫院共照：轉介後回到地區醫院，我實際持續負責的是血壓控制與 ARR 追蹤。ARR 仍需連同治療 arm、PAC／PRA、K⁺、用藥與採血條件一起解讀：手術 arm 先按 Q7 — 術後監測 時序追血壓／K⁺，再用 PAC／PRA／ARR 評估生化 outcome；MRA arm 則以血壓、K⁺、eGFR 與 renin 作主要調藥監測，PAC／ARR 只作背景判讀，不是單獨的 treatment target。

6. 患者常見問題

• 「醫師說我同時有 aldosterone 和 cortisol 的問題，是同一顆瘤分泌兩種荷爾蒙嗎？」：目前能確定的是同一位病人同時有 aldosterone 過多、且 DST 顯示 cortisol 抑制不完全；除非側別已被完整證實，不能直接說一定是同一顆腺瘤。這叫 MACS，和有典型症狀的顯性 Cushing 不一樣。
• 「這樣開刀還會好嗎？」：若 aldosterone 的側別確認且適合手術，多數病人仍可能得到生化與血壓改善。台灣一個小型研究看到生化治癒率較低，但其他研究沒有一致重現，不能把單一百分比當成個人預後，也不能把生化治癒直接等同完全停藥。
• 「為什麼術後可能要暫時補類固醇？」：自主的 cortisol 分泌可能暫時抑制 HPA axis，使術後一段時間出現 cortisol 不足。補充是為了安全度過恢復期，多久能減量或停藥要看檢驗與症狀，不能預先保證固定時程，也不可自行停藥。

References

指引／共識

1. Fassnacht M, et al. European Society of Endocrinology clinical practice guidelines on the management of adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol 2023;189(1):G1–G42. PMID 37318239.
2. Adler GK, et al. Primary Aldosteronism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2025;110(9):2453–2495. PMID 40658480.
3. Huang CW, et al. The role of confirmatory tests in the diagnosis of primary aldosteronism. J Formos Med Assoc 2023;123(Suppl 2):S104–S113. PMID 37173227.
4. Williams TA, et al. International Histopathology Consensus for Unilateral Primary Aldosteronism (HISTALDO). J Clin Endocrinol Metab 2021;106(1):42–54. PMID 32717746.

盛行率／AVS／術後結果

5. Hung K, et al. Influence of autonomous cortisol secretion in patients with primary aldosteronism: subtype analysis and postoperative outcome. Endocr Connect 2023;12(12):e230121. PMID 37800679.
6. Huang C, et al. Exploring the high prevalence, comorbidities, and indicators of mild autonomous cortisol secretion in primary aldosteronism: a cohort study and systematic review. Hypertens Res 2025;48(5):1716–1729. PMID 40069399.
7. O’Toole SM, et al. Low-grade cortisol cosecretion has limited impact on ACTH-stimulated AVS parameters in primary aldosteronism. J Clin Endocrinol Metab 2020;105(10):dgaa519. PMID 32785656.
8. Heinrich DA, et al. Influence of cortisol cosecretion on non-ACTH-stimulated AVS in primary aldosteronism. Eur J Endocrinol 2022;187(5):637–650. PMID 36070424.
9. Araujo-Castro M, et al. Autonomous cortisol secretion in patients with primary aldosteronism: prevalence and implications on cardiometabolic profile and surgical outcomes. Endocr Connect 2023;12(9):e230043. PMID 37410097.
10. Lamas C, et al. Impact of cortisol-cosecretion on adrenal venous sampling results in primary aldosteronism: study of 225 cases. Biomedicines 2024;12(11):2430. PMID 39594996.
11. Wada N, et al. Impact of autonomous cortisol secretion on adrenal venous sampling with and without ACTH stimulation in patients with primary aldosteronism. Endocr J 2026;73(5):637–647. PMID 41638657.
12. Heinrich DA, et al. Adrenal insufficiency after unilateral adrenalectomy in primary aldosteronism: long-term outcome and clinical impact. J Clin Endocrinol Metab 2019;104(11):5658–5664. PMID 31225874.

替代 analyte

13. Dekkers T, et al. Plasma metanephrine for assessing the selectivity of adrenal venous sampling. Hypertension 2013;62(6):1152–1157. PMID 24082051.
14. Ceolotto G, et al. Androstenedione and 17-α-hydroxyprogesterone are better indicators of AVS selectivity than cortisol. Hypertension 2017;70(2):342–346. PMID 28584010.
15. Ceolotto G, et al. Comparison of cortisol, androstenedione and metanephrines to assess selectivity and lateralization of AVS in PA. J Clin Med 2021;10(20):4755. PMID 34682878.
16. Buffolo F, et al. Prevalence of cortisol cosecretion in patients with primary aldosteronism: role of metanephrine in AVS. J Clin Endocrinol Metab 2023;108(9):e720–e725. PMID 36974473.
17. Nadeem IM, et al. The effectiveness of metanephrine-based compared with cortisol-based measurements to assess selectivity and lateralization of AVS in PA: a systematic review. J Vasc Interv Radiol 2025;36(8):1268–1277.e3. PMID 40320047.
18. Zhang X, et al. Metanephrines-corrected adrenal vein sampling in primary aldosteronism concurrent with autonomous cortisol secretion. J Endocrinol Invest 2025;48(11):2695–2702. PMID 40802233.
19. Alessi F, et al. Mass spectrometric measurements of 11-deoxycortisol, androstenedione and DHEA are superior to cortisol to assess selectivity of non-stimulated AVS. Clin Endocrinol (Oxf) 2025;104(1):10–18. PMID 40958155.

相關問答

依臨床情境分流：

• 想看 AVS 定位判讀 → Q4 — AVS 定位診斷
• 想看腎上腺意外瘤共照 → Q8 — Adrenal Incidentaloma + HTN
• 想看術後血壓仍高 → Q10 — 治療後血壓仍高
• 想看 PA 與骨質疏鬆 → Q12 — PA 與骨質疏鬆／骨折
• 想看健保給付與自費 → Q11 — PA 健保給付與自費價格

跨 cluster 深化

• Finerenone Q08 — 監測頻率 — MR antagonist 家族的監測原則
• SGLT2i Q01 — CKD 啟用時機 — 心腎代謝交界用藥
• 偏鄉腎臟科醫師到底在做什麼？ — 在地腎臟科的跨院共照角色

重點重申：PA 合併 MACS 約占五分之一，但不是固定「四分之一」。最明確該做 1-mg DST 的是 PA 合併 adrenal adenoma／incidentaloma 或準備 AVS／手術者（2025 ES 弱建議）。MACS 不等於 AVS 必然失真——要警覺的是 AVS 當下左右 cortisol 不對稱；metanephrine／androstenedione 主要改善 selectivity，lateralization 替代仍是 promising、非已驗證取代。術前 DST >1.8 µg/dL 且要開刀者，需圍術期 glucocorticoid 與術後 HPA 恢復計畫。生化治癒率的單一小型數字不可當個人預後。本文為臨床決策參考，個別病人處置仍須回到主治醫師與內分泌／介入放射／外科團隊面對面評估。