Q10 — PA 治療後血壓仍高：評估流程、預測因子、殘餘高血壓處置與何時重驗

Bottom line

• 術後仍需吃降壓藥是常態，不是失敗：PASO 顯示單側 PA 腎上腺切除後，生化完全治癒 94%，但臨床完全治癒僅 37%（部分反應 47%、無反應 16%）。「臨床血壓反應」與「生化治癒」是兩套結局，必須分開判讀（PMID 28576687）。
• 第一步不是判失敗，是分三型：①生化已治癒仍需藥（血管重塑 / 並存本態性高血壓＝預期部分反應）②生化未治癒（治療不足 / 漏診）③假性未控（服藥依從性 / 白袍高血壓 / masked）。三型的下一步完全不同。
• MRA 滴定看腎素回升，不是只壓血壓：腎素持續受抑制代表殘餘礦皮質素受體活化、心腎風險仍高（PMID 29129576）；腎素活性（PRA）>1.0 ng/mL/h 或直接腎素濃度（DRC）>10 為常用的 pragmatic 監測目標，而非強制門檻。

1. 定義與流行病學

1.1 手術臂：PASO

• 生化完全治癒 94% / 臨床完全治癒 37% / 部分反應 47% / 無反應 16%（PMID 28576687；n=705 臨床、699 生化）。
• 獨立預測完全臨床成功：女性 OR 2.25、年齡每增一歲 OR 0.95、術前用藥數每增一種 OR 0.80。
• 臨床治癒率遠低於生化治癒率的原因：長期醛固酮造成血管重塑 / 動脈硬化，加上常並存本態性高血壓。

1.2 藥物臂：PAMO（2025 新共識）

• 過去無標準化的藥物治療結局定義，2025 年 PAMO 共識才建立（Yang 2025, PMID 39824204；n=1258）。
• 完全臨床反應 18.3%（228/1248）、完全生化反應 52.9%（559/1057），追蹤 6–12 個月。
• 手術 PASO 與藥物 PAMO 的比較對象與結局定義不同，不可直接橫比治癒率。

1.3 三型殘餘高血壓（本題操作核心）

2. 預測因子（術前諮詢用）

2.1 ARS（最常用、簡單）

• 四變項：使用 ≤2 種降壓藥（2 分）、BMI ≤25（1 分）、高血壓病程 ≤6 年（1 分）、女性（1 分）；總分 0–5（Zarnegar 2008, PMID 18376197）。
• 低 / 中 / 高風險（0–1 / 2–3 / 4–5）對應完全緩解率約 27% / 46% / 75%。
• 外部驗證表現下降：推導世代 AUC 0.91，外部驗證約 0.68–0.81，不同地區不一致（北美較佳、歐澳較差；亞洲世代亦有外部驗證，PMID 41048441）。因此只作機率式諮詢，不宜當單一門檻。

2.2 一致的預測方向

• 女性 OR 2.81、年輕、病程短（OR 0.92）、用藥少（OR 0.44）、BMI 低、無糖尿病 / 血脂異常、eGFR 較好 → 較易術後停藥（Manosroi 2022 meta, PMID 36060937；n=5601）。
• 術前 eGFR 偏低 → 術後殘餘高血壓較多（Wu VC, TAIPAI 世代 2009, PMID 19628318；n=150；OR 2.7 輕度 / 2.8 中重度）。

2.3 更新的預測模型（多為單中心 / 內部驗證）

• Burrello PASO Score（PMID 30672800；n=380；AUC 0.839、cut-off >16/25；納入標的器官損傷與結節大小）。
• Marzano 2023 系統性回顧與統合分析（PMID 37032125；Clin Endocrinol；25 篇 / 12 個模型）：三個外部驗證資料較充分的模型 pooled AUC——PASO 0.81 / Utsumi 0.79 / ARS 0.77（判別力相當；PASO、Utsumi 的外部驗證研究數較少，結論仍待累積）。
• 其他模型：SPAIN-ALDO score AUC 0.841（PMID 36018220；n=146）、機器學習模型 AUC 0.884（Kaneko 2022, PMID 35388079；n=107、外部 0.867）、泰國持續性高血壓評分 AUC 0.81（內部）/ 0.72（外部）（Harirugsakul 2025, PMID 40442280；n=363；年齡 ≥50 / 血脂異常 / BMI ≥25 / ≥3 種降壓藥 / 高血壓 ≥5 年）。
• 尿液 Na/K 比值方向：Na/K <3 較易臨床成功（OR 2.5；Lee MJ 2021, PMID 33633824）；>3 的切點受飲食影響，不宜寫死。

3. 術後血壓仍高的評估流程

在判讀「血壓仍高」時套用下列流程；監測時序排程另見 Q7 — 術後監測。

重點：術後結局多看 約 6 個月的穩定值，別用術後幾天到幾週的讀值判「失敗」。

4. 生化未治癒時的再評估

• 漏診雙側 / 多灶不對稱雙側 PA：即使 AVS 強烈側化，仍有一部分術後未治癒（Turcu 2024, Hypertension, PMID 38174562；n=283 AVS 導引手術後殘餘 PA 16%；獨立預測子——僅基礎狀態側化 OR 8.93、CT 與 AVS 不一致 OR 2.75）。
• 皮質醇共分泌 / MACS-PA overlap：合併自主性皮質醇分泌（ACS）者術後生化治癒率明顯較低（64.3% vs 98.1%）、影像與 AVS 不一致比例較高（OR 2.37），且為唯一的獨立負向預測子（Hung K 2023, PMID 37800679）。PA 合併 MACS 盛行率約四分之一（各世代數字與文獻整理於後續 MACS-PA 共分泌專篇）。
• redo AVS 不是看血壓高就做：主要定位為初次 AVS 失敗、影像與功能不一致、疑似雙側腎上腺醛固酮抑制（ABAS），或 persistent biochemical PA 需再分型的 selected cases（Kline 2021, JCEM, PMID 33320942：初次失敗重做約 75% 成功；DePietro 2021 ABAS「double-down」重做 AVS 診斷率 70%，PMID 33781686），且應於高手術量中心評估。長期復發與病理型態（Tetti 2024, Hypertension, PMID 38318706：短期生化緩解者長期仍有 23% 復發、nonclassical 病理 60% 對比 classical 14%）可作為「為何 persistent/recurrent PA 需要再分型」的背景風險說明，但不單獨作為 redo AVS 的指征。

5. 殘餘高血壓的藥物處置

5.1 生化已治癒但血壓高

當作一般高血壓處理：CCB / ARB / thiazide-like；不因曾有 PA 就機械式維持高劑量 MRA。

5.2 生化未治癒 / 雙側 MRA arm → 優化 MRA

• Spironolactone 起始 12.5–25 mg/日（嚴重低血鉀可 50 mg），滴定至腎素解除抑制；多落在 50–100 mg/日（最高至 200 mg），每 2–3 個月追蹤 K⁺ / eGFR / 腎素（2025 ES 指引；Mansur 2023, PMID 37013957；Hundemer 2018, PMID 29129576）。
• Eplerenone：spironolactone 不耐受時的替代；台灣 PA 適應症屬 off-label 自費，詳見 Q11 — PA 健保給付與自費。
• Amiloride：作用於上皮鈉離子通道（ENaC）；2025 ES 指引建議 MRA 優先於 ENaC 抑制劑。

5.3 Finerenone 在 PA — 嚴格保留

截至本次查核可見，finerenone 並無 PA 核可適應症（FDA / EMA / TFDA / Endocrine Society / 台灣指引皆無），在 PA 屬 off-label 使用、台灣自費（給付與申報以最新版查詢系統為準）。目前可見的 PA 臨床證據包括：① CONPASS pilot 隨機試驗（Hu J 2025, Circulation, PMID 39804908；n=60，血壓與低劑量 spironolactone 相當）；② 實務換藥的反效果訊號（Uslar / Baudrand 2025, Eur J Endocrinol, PMID 40378185：被迫由 eplerenone 換為 finerenone 後，血壓正常比例下降、完全生化反應下降、腎素下降）；③ 2026 多中心前瞻單臂 exploratory 研究（Li P 2026, Hypertension, PMID 41568520；n=57，12 週日間收縮壓 −6.69 mmHg、完全生化 29.1% / 完全臨床 20.0%）。現有證據不足以取代標準的類固醇型 MRA，也不能與 spironolactone 視為已完成 head-to-head 定論，更不可暗示未來給付。標準 MRA 仍為首選。

6. MRA arm 專屬：治療中血壓未達標

用腎素拆三型：

• 腎素仍受抑制 → MRA 劑量不足 / 依從性 → 上調 MRA（而非疊加一般降壓藥）。
• 腎素已解除抑制但血壓仍高 → 並存本態性高血壓 / 鈉負荷 / 肥胖 / 阻塞型睡眠呼吸中止 → 加 CCB / thiazide。
• 數值前後大亂、用藥兜不起來 → 先想依從性 / 藥物交互作用。
• 若為達腎素目標須極高劑量 MRA 而致副作用、且疑單側優勢病變 → 轉回中心重評 AVS / 手術（見 Q5 — 手術 vs MRA）。

7. 地區醫院腎臟科的角色與跨題連結

共照腎臟科端可著力的事：務實地說，以地區醫院的資源，ABPM / HBPM 常常根本做不了，能把 ARR 確實驗完就已經算是很認真的了。真正能穩定做到的，是重驗 PAC/PRA/ARR/K⁺/creatinine、以腎素為目標滴定 MRA、追蹤 K⁺/eGFR，以及判讀「預期部分反應 vs 生化未治癒」。

術後 eGFR 的預期性下降，是門診最難溝通的一點。PA 造成的高過濾（hyperfiltration）一旦解除，eGFR 會從被撐高的數值（masked high）回落到真實基準——這是揭露先前被遮蔽的腎功能，而非治療傷腎。但病人多半難以理解「PA 一直把 eGFR 撐高」這回事；即使把術後的下降解釋成「迴歸校正、回到真實基準」，也常常只能聽個一知半解。這段機轉與監測時序另見 Q7 — 術後監測。

何時轉回中心：生化未治癒、疑雙側、AVS 邊界 / 技術失敗、疑 MACS 共分泌、考慮 redo AVS，或需要重新影像 / 手術再評估時。

相關主題：AVS 判讀（Q4 — AVS 定位診斷）、術式 vs 藥物重選（Q5 — 手術 vs MRA）、CKD-PA 的 eGFR 軌跡（Q6 — PA + CKD 治療）、監測排程與生化治癒定義（Q7 — 術後監測）、eplerenone / finerenone / redo-AVS 給付（Q11 — 健保給付與自費）；MACS 共分泌的機轉與處置見後續 MACS-PA 專篇。

References

結局定義與流行病學

1. Williams TA, Lenders JWM, Mulatero P, et al. Outcomes after adrenalectomy for unilateral primary aldosteronism (PASO). Lancet Diabetes Endocrinol 2017;5(9):689-699. PMID 28576687.
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3. Hundemer GL, Curhan GC, Yozamp N, Wang M, Vaidya A. Cardiometabolic outcomes in medically treated primary aldosteronism. Lancet Diabetes Endocrinol 2018;6(1):51-59. PMID 29129576.

預測因子與模型

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生化未治癒與 redo AVS

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16. Kline GA, Leung AA, Sam D, Chin A, So B. Repeat adrenal vein sampling in aldosteronism: reproducibility and interpretation of persistently discordant results. J Clin Endocrinol Metab 2021;106(3):e1170-e1178. PMID 33320942.
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藥物治療與 finerenone

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相關問答

依臨床情境分流：

• 想看治療策略整體 → Q5 — PA 治療策略：手術 vs MRA
• 想看 AVS 定位判讀 → Q4 — AVS 定位診斷
• 想看 PA + CKD 共病 → Q6 — PA + CKD 三段式治療
• 想看術後監測排程 → Q7 — 術後監測
• 想看腎上腺意外瘤共照 → Q8 — Adrenal Incidentaloma + HTN
• 想看健保給付與自費 → Q11 — PA 健保給付與自費價格

跨 cluster 深化

• Finerenone Q08 — 監測頻率 — MR antagonist 家族的監測原則
• SGLT2i Q01 — CKD 啟用時機 — 心腎代謝交界用藥
• 偏鄉腎臟科醫師到底在做什麼？ — 在地腎臟科的跨院共照角色

重點重申：PA 治療後血壓仍高多為常態而非失敗；判讀前先分「生化已治癒 / 生化未治癒 / 假性未控」三型，再據此處置。MRA 治療以腎素是否解除抑制判斷劑量是否足夠，而非只看血壓。生化未治癒時要想到漏診雙側、MACS 共分泌與 redo AVS 的 selected cases。Finerenone 在 PA 無適應症、所有用法皆自費，不作為一線。本文為臨床決策參考，個別病人處置仍須回到主治醫師面對面評估。