Q15 — CKM Biomarkers 解讀（NT-proBNP、Troponin、UACR、Cystatin C 在 CKD 的陷阱）

臨床問題

在 CKD、透析與 kidney transplant recipient（KTR）族群中，NT-proBNP、troponin、UACR、cystatin C 應如何判讀？什麼時候該看單次值，什麼時候一定要看 serial change / delta？ARNI 與 finerenone 會如何影響判讀？

先講結論

1. CKD 看到 troponin 或 NT-proBNP 升高，不能直接等同 acute MI 或 acute HF。 這兩類 biomarker 在 CKD 常有 chronic elevation，必須結合 serial measurements、症狀、ECG、影像、volume status 一起判讀。

2. Troponin 在 CKD 的關鍵不是「單一超標」，而是「有沒有 rise/fall」與「有沒有 ischemic context」。 4UDMI 定義 myocardial injury 為 troponin 超過 99th percentile URL；若有 rise/fall 為 acute injury，若在合適臨床情境下維持穩定（常以 ≤20% variation 視為 stable）則偏向 chronic myocardial injury，不能直接診斷 MI。[1]

3. CKD 族群沒有被主流指引正式採納的 troponin「專屬 rule-in cut-off」。 2024 CKJ 研究提出 hs-cTnT 依 eGFR 分層的建議 cut-off（eGFR 30–59：18 ng/L；eGFR <30：48 ng/L），可作為參考，但尚非 guideline-adopted threshold。[4]

4. NT-proBNP 的低值 rule-out 仍有價值，但高值在 CKD 不等於 rule-in。 ESC 2021：非急性情境 NT-proBNP <125 pg/mL，急性情境 <300 pg/mL 可幫助排除 HF；但 renal dysfunction 會使背景值升高，因此高值必須整合臨床，而不能單獨定義 HF。[2]

5. ARNI 會擾動 BNP，較不擾動 NT-proBNP。 若臨床需要 serial biomarker 追蹤，優先使用 NT-proBNP。PARADIGM-HF biomarker analysis 顯示，使用 sacubitril/valsartan 後 8–10 週，BNP 中位數由 202 升到 235 ng/L，18% 病人 BNP 翻倍、6% 三倍；相對地，NT-proBNP 並未出現同樣程度上升。[7]

6. UACR 的重點是確認與趨勢，不是單次小幅波動。 KDIGO 2024 強調：first-morning void sample 較佳；陽性結果宜確認；而 doubling of ACR on repeat testing 才超過預期變異、值得進一步評估。[11]

7. cystatin C 最適合用來做 GFR confirmatory assessment 與風險重分層。 KDIGO 2024 建議：若可取得 cystatin C，GFR category 應以 eGFRcr-cys 估計。當 eGFRcys 明顯低於 eGFRcr，通常代表風險更高，而不只是「另一個數字」而已。[11,13]

本次查核後的關鍵修正

保留且確認的重點

• 4UDMI：myocardial injury = troponin >99th percentile URL；acute injury = rise/fall；stable elevation 可視為 chronic myocardial injury。[1]
• ESC 2021：NT-proBNP 非急性 <125、急性 <300 具有 rule-out 價值。[2]
• CKD 下 hs-cTnT、NT-proBNP 背景值常上升；CRIC 研究提出 CKD-specific 99th percentiles：hs-cTnT 126 ng/L、NT-proBNP 3592 pg/mL。[5]
• ARNI 會使 BNP 上升，但不會同程度拉高 NT-proBNP。[7]
• 透析前後 troponin 與 NT-proBNP 變化受 modality / membrane 影響，不宜用 post-dialysis 單次值過度解讀 acute event 或 decongestion 成功與否。[8,9,14]
• KTR 中 pretransplant cTnT 升高很常見；若 transplant 後 3 週仍持續升高，與較差存活相關（HR 5.575, 95% CI 3.207–9.692）。[10]
• KDIGO 2024：UACR positive test 需確認；doubling on repeat testing 超過 expected variability。[11]
• eGFR 與 albuminuria 在大型 CKD-PC meta-analysis 中，與 10 個不良結果 有強烈關聯，不是只有 kidney outcome 才重要。[12]

已修正或降級的重點

• 原稿把「≥20% change」寫得太像 4UDMI 的硬性統一規則。 現改為：4UDMI 的核心是 rise/fall；而 ≤20% stable variation 是 chronic injury 的重要判讀概念。對 CKD 病人而言，20% rise 常作為臨床實務上的警訊，但不是可脫離臨床脈絡、單獨診斷 MI 的 magic number。[1,3]

• 原稿的台灣健保給付限制敘述，本次未找到足夠穩固的官方來源逐條核實。 因此已移除，不再把它寫成事實陳述。

• 原稿的 KTR operational cutoffs（如 NT-proBNP >470 / hs-cTnT >12 觸發 echo）本次未找到足夠直接、可重現的原始依據。 已移除，避免把可能來自單中心/二手整理的 threshold 寫成通用規則。

• 原稿的「UACR repeat 95% CI 約 50%」改為較穩健的 KDIGO 表述。 KDIGO 2024 指出 urine albumin biological variation 可超過 60%，臨床上以 doubling on repeat testing 當作超過實驗/生物變異的較穩健訊號。[11]

• 原稿對 FGF23 / galectin-3 / copeptin / hs-CRP 的 routine 使用建議過度延伸。 本版刪除這些非核心 biomarker 的 routine recommendation，避免超出目前 guideline-supported clinical utility。

Key Evidence

1) Troponin：CKD 中先分清楚 injury 還是 infarction

2) CKD 中 troponin 的實務判讀

• 不要只看單次超過 URL。 CKD 患者常有慢性升高，必須搭配 serial change 與 ischemic context。[1,3]
• 對於 baseline 已高於 99th percentile 的 CKD 患者，serial rise 約 20% 或以上 常被拿來提示 ongoing myocardial injury，但 supporting evidence 有限，不能獨立取代 MI 診斷流程。[3]
• 若初始 hs-cTnT 僅輕度升高（例如 <20 ng/L），Cleveland Clinic review 建議 absolute change >5–10 ng/L 就應提高對 ACS 的警覺。[3]
• 目前仍缺乏被主流指引正式採納的 CKD-specific rule-in threshold。Chen 2024 僅屬新提議，不宜直接寫成通用標準。[4]

3) CKD-specific troponin / NT-proBNP 背景值

4) NT-proBNP：rule-out 可以用，rule-in 要更小心

補充：在 renal dysfunction 族群，NT-proBNP 診斷 ADHF 的 meta-analysis 中，median cutpoint 約 1980 pg/mL，而 preserved renal function 的 median cutpoint 約 450 pg/mL，顯示 CKD 背景值抬高明顯。[6]

5) ARNI：BNP 會被藥物擾動，NT-proBNP 較穩

• ACC expert consensus 與 AHA/ACC/HFSA guidance 均指出：BNP may rise with ARNI, but NT-proBNP is not impacted in the same way。[15]
• PARADIGM-HF biomarker analysis：sacubitril/valsartan 使用後 8–10 週，BNP 中位數由 202 升至 235 ng/L；18% 翻倍、6% 三倍；而 NT-proBNP 沒有同樣模式的明顯上升。[7]

實務建議：

• 若病人已使用 ARNI，不要把單次 BNP 上升直接當作 HF 惡化。
• 若需要追蹤 biomarker，優先看 NT-proBNP。
• 若一定要延續 BNP 追蹤，至少要承認治療前後 baseline 已被重設，不能與 ARNI 前數值直接橫比。[7,15]

6) 透析前後值：時間點與膜型會影響結果

Troponin

• Hunderup systematic review：low-flux HD 傾向使 hs-cTnT 上升，HDF 傾向使其下降，顯示 pre/post HD 變化方向並不一致。[8]
• Kolland randomized crossover trial 與後續 review 指出：在 MCO membrane 或 HDF 下，單次 dialysis 就可能出現 >20% 的 troponin delta，而無 ACS 證據。[14]

NT-proBNP

• Yin 2021 systematic review / meta-analysis：pre- 與 post-hemodialysis 整體無顯著差異；因此 不能把 post-HD 降或不降，直接視為去鬱血是否成功的判決標準。[9]

實務建議：

• 若懷疑 ACS，固定採檢於 pre-dialysis、同一 assay、同一相對時點，減少 membrane / modality 干擾。
• 不建議拿 post-HD 單次 troponin 或 NT-proBNP 做重大急性診斷決策。[8,9,14]

7) UACR：確認、趨勢、倍增，比小幅波動重要

KDIGO 2024 重點：

• first-morning void sample 較佳，因為與 24 小時排泄量相關佳、個體內變異較低。[11]
• positive tests should be confirmed；若 ACR 異常，應在適當情境下重複檢驗。[11]
• urine albumin biological variation 可 >60%；因此小幅上下波動不宜過度解讀。[11]
• doubling of ACR on repeat testing 才超過預期變異並 warrant evaluation。[11]

補充：

• KDIGO 亦提醒，creatinine generation 很偏離平均值時，ACR 可能失真；low muscle mass 可能因尿中 creatinine 偏低而使 ACR 偏高，必要時可考慮 timed urine collection。[11,16]
• CKD-PC individual-participant meta-analysis（>2700 萬人）顯示，eGFR 與 albuminuria 與 10 個不良結果（包括 all-cause mortality、CV mortality、AKI、HF 等）皆有強烈關聯；因此 A2 albuminuria 絕不是「輕度、可忽略」。[12]

8) Cystatin C：主要用在 confirmatory GFR 與 risk reclassification

• KDIGO 2024：在 adults at risk for CKD，先用 eGFRcr；if cystatin C is available，GFR category 應以 eGFRcr-cys 估計。[11]
• KDIGO 亦指出 creatinine 與 cystatin C 明顯 discordance 時，與 falls、hospitalization、death 等 adverse outcomes 有關。[11]
• 2025 meta-analysis：若為 discordant lower eGFRcys，死亡風險 HR 1.53；若 eGFRcys <60% of eGFRcr，死亡風險超過 2 倍（HR 2.25）。[13]

實務建議：

• frailty、sarcopenia、malnutrition、極端 body habitus、需要較精準 drug dosing 時，cystatin C 特別有價值。
• 若 eGFRcr 看起來「太好」，但 eGFRcys 明顯更差，應把它視為 risk signal，而不是單純當作兩個公式打架。[11,13]

9) Kidney transplant recipients（KTR）

• Keddis 2013：56.4% recipients 在 transplant 前 cTnT 升高；transplant 後大多數會下降，3 週時 75% 已恢復正常；若 3 週仍高，與較差存活顯著相關（HR 5.575, 95% CI 3.207–9.692）。[10]
• 因此，KTR 的 troponin 判讀重點不是「有沒有高」，而是 移植後能不能回落，以及之後是否再度出現動態上升。[10]

Finerenone / KTR

• FIDELIO-DKD、FIGARO-DKD 是 diabetic CKD outcome trials，並非 kidney-transplant trial populations。[17,18]
• 目前已有專門的 kidney transplant finerenone trial 於 ClinicalTrials.gov 登錄（NCT06059664），代表此領域仍屬證據補齊中，不宜把 non-transplant outcome trial 直接外推成 KTR hard rule。[19]

UACR / Finerenone / Combination therapy

• 若是在一般 diabetic CKD（非 transplant）情境，albuminuria 仍可作為治療反應的重要方向性指標。
• CONFIDENCE（NCT05254002）顯示 finerenone + empagliflozin 在 Day 180 可帶來 52% UACR reduction，優於任一單藥；但這是 trial-level evidence，臨床上仍應看 repeatability、K/eGFR 安全監測與整體病情，不宜把單一個體的短期 UACR 變化過度神化。[20,21]

Clinical Decision（查核後可採用版）

A. 懷疑 ACS / NSTEMI

1. 先抽 baseline hs-cTn。
2. 一定做 serial testing（依院內 protocol 與發病時間）。
3. 同步看：
   • chest pain / anginal equivalent
   • ECG 新變化
   • echo 新 regional wall motion abnormality
   • hemodynamics
4. CKD 已知 baseline 高者：
   • 可把 ~20% rise 視為警訊，但不能脫離 clinical context。
   • 初始值僅輕度升高時，absolute delta 常比 relative delta 更實用。[3]
5. 若無 ischemic evidence，而 troponin 持續高但穩定，優先考慮 chronic myocardial injury，並做後續 CV risk optimization，而不是直接貼 NSTEMI 標籤。[1,3]

B. 懷疑 Acute HF

1. 低值先做 rule-out：
   • 非急性：NT-proBNP <125
   • 急性：NT-proBNP <300
2. 高值時不要直接 rule-in，必須整合：
   • JVP / edema / blood pressure
   • lung ultrasound / CXR
   • echocardiography
   • AF、age、renal function
3. CKD 病人請承認：背景值會更高；不要拿一般族群 cut-off 生硬套用。[2,6]
4. ARNI 使用中：優先看 NT-proBNP，不要單看 BNP。[7,15]

C. 長期 CKM risk monitoring

1. UACR 以 confirmed result + trend 為主，不以單次小波動決策。
2. 若 ACR 異常，重複檢驗，最好 first-morning void。[11]
3. 若 ACR confirmed doubling，視為真實惡化訊號並追原因。[11]
4. eGFRcr 與 eGFRcys 明顯不一致時，將其視為 risk reclassification 線索。[11,13]

D. 透析病人

1. 若要追 troponin，盡量 固定 pre-dialysis。
2. 不要把 post-dialysis 單次 troponin 變化直接當 ACS 證據。[8,14]
3. 不要把 post-dialysis NT-proBNP 單次下降直接當作去鬱血成功判據。[9]

E. KTR

1. transplant 前 troponin 升高很常見，不必自動等同 ACS。[10]
2. transplant 後若 biomarker 沒有如預期回落，或後續再度出現動態上升，才是更值得警覺的訊號。[10]
3. finerenone 在 KTR 的 outcome evidence 尚不足，請避免把 FIDELIO/FIGARO 直接硬外推到 transplant recipients。[17-19]

不建議做法

• 用 單次 troponin >URL 直接診斷 CKD 病人 NSTEMI。
• 用 單次 NT-proBNP 高值 直接診斷 CKD 病人 HF。
• 在 ARNI 治療中 用單次 BNP 上升當作惡化證據。
• 用 post-HD troponin 單次變化推定 acute MI。
• 用 post-HD NT-proBNP 單次變化判定去鬱血成功或失敗。
• 把 小幅 UACR 波動 當成病情真惡化。
• 把尚未被 guideline 採納的 CKD-specific cutoffs，直接寫成正式標準。

目前仍不確定 / 需要後續追蹤的地方

1. CKD-specific hs-cTn cutoffs 是否會被未來 ACS / troponin guideline 正式採納，目前仍未知。[4]
2. 透析不同 modality / membrane 對 troponin kinetics 的最佳標準化採檢方式 仍未定論。[8,14]
3. KTR 中 finerenone 的 hard outcome 與 biomarker strategy 仍在補證據中；目前 registry 顯示有專門 trial 在進行。[19]
4. albuminuria response 當 surrogate endpoint 雖然試驗層級支持度愈來愈高，但不應取代 individual patient 的 repeated clinical assessment。[20,21]

References（本次查核使用）

1. Thygesen K, et al. Fourth Universal Definition of Myocardial Infarction (2018). Circulation. 2018;138:e618-e651. PMID: 30571511.
2. McDonagh TA, et al. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. Eur Heart J. 2021. Official ESC guideline.
3. Braghieri L, et al. Evaluating troponin elevation in patients with chronic kidney disease and suspected acute coronary syndrome. Cleve Clin J Med. 2023;90(8):483-489. PMID: 37527874.
4. Chen R, et al. Kidney function-specific cut-off values of high-sensitivity cardiac troponin T for the diagnosis of acute myocardial infarction. Clin Kidney J. 2024. PMID: 39246629.
5. Bansal N, et al. Upper Reference Limits for High-Sensitivity Cardiac Troponin T and N-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide in Patients With CKD. Kidney Int Rep / CRIC analysis. PMID: 34293394.
6. Schaub JA, et al. Amino-Terminal Pro-B-Type Natriuretic Peptide for Diagnosis and Prognosis in Patients With Renal Dysfunction: A Systematic Review and Meta-Analysis. JACC Heart Fail. 2015. PMID: 26671676.
7. Myhre PL, et al. B-Type Natriuretic Peptide During Treatment With Sacubitril/Valsartan: The PARADIGM-HF Trial. J Am Coll Cardiol. 2019. PMID: 30846338.
8. Hunderup MM, et al. The short-term effect of hemodialysis on the level of high-sensitive cardiac troponin T — A systematic review. Semin Dial. 2024. PMID: 37779378.
9. Yin L, et al. The effect of hemodialysis on N-terminal pro-brain natriuretic peptide: a systematic review and meta-analysis. Am J Emerg Med. 2021.
10. Keddis MT, et al. Cardiac troponin T before and after kidney transplantation. Am J Transplant. 2013. PMID: 23137067.
11. KDIGO. KDIGO 2024 Clinical Practice Guideline for the Evaluation and Management of Chronic Kidney Disease. Official KDIGO guideline.
12. Grams ME, et al. Estimated Glomerular Filtration Rate, Albuminuria, and Adverse Outcomes: An Individual-Participant Data Meta-Analysis. JAMA. 2023;330(13):1266-1277. PMID: 37787795.
13. Liu Q, et al. Discordance between Cystatin C-Based and Creatinine-Based Estimated Glomerular Filtration Rate and Mortality in the General Population. Clin Chem. 2025. PMID: 40464748.
14. Kolland M, et al. Changes in cardiac troponins during hemodialysis depend on hemodialysis membrane and modality: a randomized crossover trial. Clin Kidney J. 2024. PMID: 38213495. See also: Use of Cardiac Troponin Assays in Hemodialysis Patients. Blood Purif. 2025. PMID: 39496225.
15. ACC. 2021 Update to the Expert Consensus Decision Pathway for HFrEF Treatment Optimization; AHA/ACC/HFSA guidance noting BNP may rise with ARNI while NT-proBNP is not similarly affected.
16. Vart P, et al. Urine Albumin-Creatinine Ratio Versus Albumin Excretion in Low Muscular Mass. AJKD. 2016; and Mattix HJ, et al. Low Muscular Mass and Overestimation of Microalbuminuria by UACR. Hypertension. 2006.
17. ClinicalTrials.gov NCT02540993 — FIDELIO-DKD.
18. ClinicalTrials.gov NCT02545049 — FIGARO-DKD.
19. ClinicalTrials.gov NCT06059664 — kidney transplant recipient finerenone trial.
20. ClinicalTrials.gov NCT05254002 — CONFIDENCE.
21. Agarwal R, et al. Finerenone with Empagliflozin in Chronic Kidney Disease and Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2025.

🔜 回到開頭（CKM 15 題 cluster loop）

Q01 — CKM Syndrome 定義與分期：biomarker 陷阱章節作為 CKM 15 題完整 cluster 的收尾——回到 Stage 0-4 分期框架重新看，將具備全新的工具與情境感。

相關問答

依臨床情境分流：

• 想看篩檢與識別 → Q02 — CKM 篩檢與識別（哪些病人該被 flag 為 CKM）
• 想看 CV 風險分層 → Q14 — CV 風險分層（PREVENT / KDIGO heat map / CAC）
• 想看急性場景 → Q07 — 急性心腎症候群的腎臟科角色（Ward / ICU / 門診 biomarker 應用）
• 想看 CKM 四柱整合 → Q11 — CKM 四柱整合策略

跨 cluster 深化

• Finerenone Q08 — Monitoring 頻率 — K/Cr 監測頻率與 biomarker 整合
• SGLT2i Q10 — Cr Dip vs AKI — 啟動後 eGFR 下降的 biomarker 判讀
• SGLT2i Q06 — Volume Status Assessment — POCUS + biomarker 整合
• PA Q6 — PA + CKD 三段式治療 — renin / aldosterone biomarker 在 CKM 的角色
• 偏鄉腎臟科醫師到底在做什麼？ — 在地 biomarker access 與決策視角