台灣這麼小，偏鄉醫院還需要自己的 CRRT 嗎？在地建置與轉診的分界

一句話結論

有加護病房、收治重症病人的偏鄉醫院，應該具備在地 CRRT 的能力，因為有些病人已經不穩到經不起轉送；但有了 CRRT，轉診判斷不能因此放鬆。不為了避開 CRRT 而轉，也不因為有 CRRT 就不轉——轉不轉，看的是病人需要什麼。而一項重症技術能不能在偏鄉落地，關鍵不在機器，在於院方是否把它當成整個醫院的服務來承擔。

本文位置：本文是 /rural-nephrology/ 偏鄉腎臟照護 hub 下資源分配子線的一篇。台灣腎臟科醫師都在哪裡？ 處理「人在哪裡」，偏鄉醫院增聘一位專科醫師：腎臟科還是心臟科？ 處理「先補哪一科」；本文處理的是「重症腎臟治療的能力該放在哪裡」。

1. 先界定問題：哪些病人需要 CRRT？

連續性腎臟替代治療，傳統稱 CRRT（continuous renal replacement therapy），近年也稱 CKRT（continuous kidney replacement therapy），是一組治療模式的統稱。常被提到的 CVVH（continuous venovenous hemofiltration）只是其中一種，另外還有 CVVHD、CVVHDF 等模式。[1]

並不是每位急性腎損傷（AKI）病人都需要腎臟替代治療（KRT），更不是都需要 CRRT。KDIGO 2012 AKI 指引的原則是：出現危及生命的體液、電解質或酸鹼失衡時應緊急啟動 KRT；其他情況則要看整體臨床情境與檢驗趨勢，不能只看單一的 BUN 或肌酸酐數值。[1]

至於選哪一種模式，KDIGO 把連續與間歇治療視為互補，並建議血行動力學不穩定的病人使用 CRRT 而非標準間歇治療（2B）。[1] 但這不代表 CRRT 整體上比較能救命：韓國腎臟醫學會 2025 年的 CKRT 指引整理現有證據後，CRRT 與間歇性血液透析在院內死亡率、ICU 死亡率與住院天數上都沒有顯著差異。[2]

所以這篇要談的，其實是一群特定的病人：需要腎臟替代治療、而且血行動力學不穩定、不適合間歇治療的重症病人。偏鄉醫院要不要為這群人建立在地能力，就是本文的問題。

（KDIGO 的 AKI 指引 2026 年更新版目前仍在定稿中，本文以 2012 年版為準。）

2. 「台灣很小，轉診就好」——這個論點對了一半

主張集中、不必在偏鄉建置的理由很實在：

• 低量難以維持熟練。美國一項跨院品質改善研究的背景就是：有些 ICU 一年只碰到幾次 CRRT，護理人員的能力因此難以一致。[4]
• 轉院不一定比較差。加拿大安大略省一項族群研究分析 27,270 位急性腎臟替代治療病人，其中 2,113 位因首次就診醫院沒有透析服務而轉院；調整後，轉院組的死亡率沒有比較高（甚至較低，aHR 0.90），長期依賴透析的比例也沒有差異。[7]

但這兩點都有邊界：

1. 「台灣很小」是平均值。這和腎臟科人力分布那篇的核心論點相同：縣市平均是錯誤的分析單位。東部、山區、離島與半島尖端的醫院，到最近一家能做 CRRT 的醫院，車程、天候與後送資源都是另一回事。
2. 安大略的研究只看得到「轉得出去」的病人。它納入的是轉院後 3 天內開始透析的人；不穩到無法轉送、或在轉送前就死亡的病人，這類研究本來就回答不了。加拿大的醫療制度與地理條件也和台灣不同。[7]
3. 最需要 CRRT 的病人，往往正是最經不起長途轉送的病人。CRRT 的適用對象是血行動力學不穩定的重症病人，而轉送本身就是風險。

所以真正的問題不是「要不要轉」，而是「轉診的理由是什麼」。

3. 核心原則：轉診原因優先

我在偏鄉臨床的立場是：有加護病房、收治重症病人的醫院，應該在地建置 CRRT 能力；但轉診判斷不能因此改變。

• 不為了避開 CRRT 而轉。病人只是需要腎臟替代治療、其他照護院內都能承擔時，不該只因為缺少這項服務就送走。對偏鄉病人來說，一次轉院牽動的是交通、陪病與整個家庭的安排。
• 不因為有 CRRT 就不轉。病人如果需要更高層級的處置，例如緊急手術、心導管介入、ECMO 或特殊專科照護，即使院內做得了 CRRT，也應該以轉診為優先。CRRT 不是把病人留下來的理由。

把這兩條原則放在一起，可以整理成一張表：

右下角那一格最難。病人需要的處置院內做不到，現況的轉送風險又很高，只能在現有條件下盡力穩定；這一格的預後往往也最差。英國的重症轉送指引也提醒，穩定程度與限時處置的需要之間要取得平衡，不能因為追求穩定而延誤確定性治療。[14]這時更需要跟家屬坦白說明不確定性，治療目標由雙方一起決定，而不是承諾在地治療能取代後送醫院。

依照這個專題一貫的分層，表格之外還有兩層同樣重要：

• Shared care：在地治療時，與後送醫院的腎臟科或加護團隊保持聯繫，必要時遠距會診；事先簽好轉診協議，比病人惡化時才逐家打電話可靠。
• 家屬支持：轉院或長時間治療時，交通、陪病、照顧分工與溝通都需要社工與醫療團隊協助。

一個前提要講清楚：這張表適用於已經建立 CRRT 能力的醫院。能力還沒建立之前，需要 CRRT 的病人仍然屬於上轉，這也是偏鄉腎臟照護 hub 中「需要緊急 KRT／CRRT 而本地無法提供 → 上轉」的意思。

4. 在地建置：設備只是開始

評估 CRRT 建置時，設備之外還必須回答幾個問題：誰來操作、誰來排班、耗材與治療液從哪裡來、夜間誰支援、成本怎麼算。

國際文獻講的也是同一件事。針對資源有限地區的共識指出，急性腎臟替代治療需要受過訓練的人員、合適的導管與耗材、治療液，以及能維修機器的技術人員。[5] 一篇談 ICU 如何從零開始建立 CRRT 計畫的經驗也把成功關鍵歸納為：完整的教育訓練、容易操作的機器，以及 24 小時的技術支援。[9] 拉丁美洲的專家圓桌整理急性腎臟替代治療的建置障礙，也歸成四類：重症腎臟醫學訓練不足、設備與耗材取得受限、缺乏標準化的流程與計畫，以及各國衛生政策對 AKI 照護的規範不一。[8]

韓國指引則建議依院所條件建立專責或跨專業的 CRRT 團隊，理由是可能延長濾器使用時間、減少治療中斷；這項建議屬於專家共識，所依據的都是單中心回溯性研究，對死亡率的影響結果並不一致。指引也明講，團隊模式需要額外的人力預算，各院應依自己的資源量身調整。[2] 換句話說，團隊建置有合理理由支持，但不能被宣傳成已證實的救命效果。

5. 導入 CRRT 時，院方如何推動並回應第一線的疑慮？

CRRT 的機器操作可以透過訓練掌握，但安全執行仍需要處方、抗凝、檢驗監測與異常處置的完整配套。第一線對工作量、熟練度與責任安排的疑慮，應該納入服務設計，由院方釐清並處理具體的障礙。

第一線需要院方處理的疑慮

• 工作量與恐懼。台灣一項訪談 10 位加護護理師的質性研究，描述了照顧 CRRT 病人從「技術焦慮」到專業成熟的過程，轉變的關鍵是累積的實作經驗與跨專業的支持。[3]
• 責任歸屬本來就有爭議。CRRT 該由透析護理還是加護護理負責，一直是腎臟科與加護、透析室與 ICU 之間的爭論。[9] 義大利一項兒科加護的調查發現，72.7% 的單位由加護護理師執行，其餘由兒科透析護理師與加護護理師合作執行，而且各院的訓練都沒有標準化。[10]
• 低量難以維持熟練。一年只碰到幾次的技術，上過一次課並不等於能夠勝任。[4]

但服務是醫院層級的決定

院方若決定提供 CRRT，就應該明確界定受指派人員的職務，並提供排進班表的訓練、實作督導、能力確認與足夠的支援；對能力不足、工作量超載或病人安全的疑慮，也要保留正式的回報與改善管道。這些配套都到位之後，相關人員就有責任參與訓練、依核定的分工執行，「我很忙、我不學」就不能是最後的答案。院方要承擔的配套包括：

1. 把分工與臨床責任寫成書面。誰負責啟動、處方調整、停止與轉診；夜間由哪位醫師承接異常處置；床邊團隊如何即時升級求援。機器故障的技術支援另外列，廠商不能承接臨床責任。處方、交班、留院或轉診的理由，以及與病人或家屬的溝通，都要留下紀錄。英國的加護服務指引也把多專業團隊照護與每日檢視處方列為最低標準。[13]院方應指定有資源協調權限的服務負責窗口；臨床處方、護理操作、採購、庫存、排班與設備維護，由相關單位依書面分工共同承擔。
2. 訓練時間排進班表，並指定核心人員。美國一個 6 家醫院、7 個成人 ICU 的系統，把 CRRT 的啟動與重啟，從原本不駐在 ICU 的透析護理師，移交給 ICU 護理師自己執行。受訓對象是原本就在照顧 CRRT 病人的 ICU 護理師，課程是 3 小時的管路建立、啟動與重啟訓練（課堂加實作），並在每一班指定「super user」。實施後一年，可避免的啟動延遲與重啟延遲次數分別減少約 75% 與 90%，期間沒有不良事件，每位病人的管路耗用也相近。[4] 這不能當成新手完整訓練只需 3 小時的依據。
3. 建立能力維持機制。同一個系統要求受訓護理師每 6 個月輪流完成線上課程或實作複訓。[4] 早期的 CRRT 訓練文獻也強調，課堂教學要連結床邊實作與模擬演練，管理者要有定期檢視人員能力的機制。[11]
4. 監測工作量，必要時補人力。已有 ICU 分享在完整訓練與全天技術支援下，由原有加護護理團隊承擔 CRRT 的經驗。[9] 但是否需要增加人力，仍要依各班的病人照護需求、現有人力與實際工作量評估，不能預設訓練可以取代人力；監測發現工作量超出負荷時，就該補人，而不是要求同仁硬撐。
5. 分階段啟動，追蹤品質。先完成演練再啟動，之後持續追蹤治療中斷、濾器壽命、不良事件與轉院情形，從結構、流程與結果三個面向檢視服務品質。[6]

其他 ICU 技術的導入研究，可以幫助理解第一線的疑慮，但不能據此預測 CRRT 的接受度。一篇針對 ICU 人員接受遠距加護（tele-ICU）的系統性回顧發現，一開始態度矛盾，整體接受度後來普遍很高；被提出的障礙包括被監看的感覺、機器故障與彼此矛盾的指示。[12] 這篇談的是另一種技術，納入的研究方法也多半不夠嚴謹。它能提醒院方的是：先辨識並處理具體的障礙，再持續評估人員能否安全承擔這項服務。

6. 建置前要先回答的問題

把上面的討論收斂成一份清單。這些問題沒有答案之前，設備到位也不代表服務可以啟動：

• 服務範圍：收哪些病人、啟動條件是什麼、轉診界線在哪裡（第 3 節的表格），以及由誰擁有協調資源的權限。
• 人力：核心人員有哪些、每一班是否都有能操作的人、夜間如何支援、能力如何維持與重新確認。
• 供應：耗材與治療液以「病人治療日」估算，而不是只看一年有幾位病人；還要考慮交貨前置時間、儲存空間、保存期限、假日與夜間領料，以及供應中斷時的備援。
• 抗凝、檢驗與藥事：確認能安全提供哪些抗凝策略，以及出血或反覆凝血時怎麼處理；訂出檢驗項目、結果回報與異常通知的時效，確認假日與夜間也做得到。若採用檸檬酸抗凝，另要確認藥事供應、配套治療液、鈣補充，以及游離鈣、總鈣與酸鹼監測的流程。[1]
• 財務：設備與維護、耗材、訓練、過期損耗與收入認列都要逐項核對，並用不同治療量做情境分析；目的是知道要投入多少資源，而不是訂一個為了回本而追求的治療量。
• 轉診協議：與後送醫院的書面協議與聯絡流程、遠距會診的管道。
• 品質追蹤：治療中斷、濾器壽命、不良事件、處方與實際交付的劑量、液體與電解質控制，以及轉院與結果；並建立抗生素等重要藥物的劑量調整與藥師協作流程。[1][5][13]

建置條件還不具備時，應先以穩定的轉診合作確保病人不被延誤；但這是過渡安排，不是不建置的理由。英國的加護服務指引就把「ICU 必須能 24 小時提供急性 RRT」列為最低標準；英國的醫療體制與台灣不同，但它說明了這項能力在加護照護中的定位。[13] 設備數量本身也不該是成敗指標：機器到位，人力與供應卻撐不起安全照護，同樣不算建置完成。

7. 本文的限制

• 台灣沒有偏鄉 CRRT 建置的直接資料。以「CRRT／CKRT × 台灣 × 偏鄉／區域／可近性／轉診」檢索 PubMed，找到的多為單中心預後研究、葉克膜登錄資料與病例報告，沒有一篇談偏鄉的建置或可近性。
• 國外證據的外推有限。轉院研究來自加拿大，品質改善研究來自美國，護理分工調查是義大利兒科，接受度回顧談的是遠距加護，都不能直接套用到台灣偏鄉。
• 本文是作者的臨床立場與決策框架，不是研究證實的標準方案；第 3 節的表格與第 5 節的配套，都需要各院依自身條件調整。
• 本文未討論台灣的健保給付與緊急醫療能力分級制度。

參考資料

1. Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) Acute Kidney Injury Work Group. KDIGO Clinical Practice Guideline for Acute Kidney Injury. Kidney Int Suppl. 2012;2:1–138. 建議 5.1.1–5.1.2、5.6.1–5.6.2，表 21–22。官方 PDF
2. Lee J, et al. Korean Society of Nephrology 2025 evidence-based clinical practice guideline for continuous kidney replacement therapy. Kidney Res Clin Pract. 2026;45:S1–S54. PMID 41943922. 全文
3. Yi-Chen H, et al. Caring for Patients Receiving Continuous Renal Replacement Therapy in the Intensive Care Unit: A Qualitative Study. Nurs Crit Care. 2026;31(4):e70523. PMID 42261742. DOI
4. Cordoza M, et al. A Quality Improvement Initiative to Reduce the Frequency of Delays in Initiation and Restarts of Continuous Renal Replacement Therapy. J Nurs Care Qual. 2021;36(4):308–314. PMID 33852528. 全文
5. Annigeri RA, et al. Renal Support for Acute Kidney Injury in the Developing World. Kidney Int Rep. 2017;2(4):559–578. 全文
6. Rewa OG, et al. Quality of care and safety measures of acute renal replacement therapy: Workgroup statements from the 22nd acute disease quality initiative (ADQI) consensus conference. J Crit Care. 2019;54:52–57. PMID 31349160. PubMed
7. Kitchlu A, et al. Interhospital Transfer and Outcomes in Patients with AKI: A Population-Based Cohort Study. Kidney360. 2020;1(11):1195–1205. PMID 35372873. 全文
8. Rehman AU, et al. Barriers and Facilitators to Renal Replacement Therapy for Acute Kidney Injury in Latin America: Insights From an Expert Roundtable. Kidney Int Rep. 2025;10:2515–2519. PMID 40814609. 全文
9. De Becker W. Starting up a continuous renal replacement therapy program on ICU. Contrib Nephrol. 2007;156:185–190. PMID 17464126. PubMed
10. Prendin A, et al. Paediatric nursing management of renal replacement therapy: Intensive care nursing or dialysis nursing? Nurs Crit Care. 2021;26(6):510–516. PMID 33283418. PubMed
11. Baldwin IC. Training, management, and credentialing for CRRT in the ICU. Am J Kidney Dis. 1997;30(5 Suppl 4):S112–S116. PMID 9372990. PubMed
12. Young LB, Chan PS, Cram P. Staff acceptance of tele-ICU coverage: a systematic review. Chest. 2011;139(2):279–288. PMID 21051386. 全文
13. Faculty of Intensive Care Medicine, Intensive Care Society. Guidelines for the Provision of Intensive Care Services (GPICS), Version 3. January 2026. §3.8 Renal Support. PDF
14. Intensive Care Society. Guidance On: The Transfer of the Critically Ill Adult, 5th Edition. 2026. §17.1. PDF

本文為臨床教育與決策討論用途，不構成醫療建議。個別病人是否啟動腎臟替代治療、選擇何種模式、是否轉診，應由照護團隊依完整病況判斷。