還沒洗腎、血液透析、腹膜透析的飲食差在哪裡？
一句話回答
「以前叫我少吃蛋白，怎麼開始洗腎反而叫我多吃？」——因為你的腎臟角色變了。 未透析時腎臟還在工作，所以減少它的負擔；開始透析後，機器負責清除，但透析本身會流失蛋白質和營養，所以飲食邏輯翻轉。
適用對象
本文適合已經知道自己是 CKD、正在做 HD、或正在做 PD 的成人病人和家屬，想比較三者飲食差異。
- 如果你還不確定自己屬於哪一類 → 先看 腎友生活指南
- 如果你想了解 CKD 未透析的飲食細節 → 先看 腎功能不好到底怎麼吃？
三種情境的飲食一次比較
| CKD 未透析 | 血液透析（HD） | 腹膜透析（PD） | |
|---|---|---|---|
| 目標 | 延緩惡化、減輕腎臟負擔 | 避免營養不良、控制峰值 | 補足流失、管好葡萄糖 |
| 蛋白質 | 多數約 0.8 g/kg/天；嚴格限制需醫師監督 | 1.0-1.2 g/kg/天（比未透析多！） | 1.0-1.2 g/kg/天，實務常抓上緣；腹膜炎時 ≥1.5 |
| 鉀 | 依血鉀個別化，不必全面限制 | 較常需要限鉀（兩次透析間累積） | 依血鉀個別化；低血鉀常見，正常偏低時可能放寬或鼓勵攝取 |
| 磷 | 依血磷調整；優先避免加工食品添加物 | 飲食限磷 + 磷結合劑（HD 對磷清除有限） | PD 對磷清除仍有限，多數人仍需控磷與磷結合劑 |
| 鈉 | 約 <2-2.3 g/天，依血壓與水腫調整 | 約 <2-2.3 g/天（控口渴 = 控 IDWG） | 約 <2-2.3 g/天，依殘餘尿量與脫水量調整 |
| 水分 | 通常不限；尿少或水腫才限 | 嚴格限水（常依尿量加約 500-1000 mL 估算，需依乾體重、血壓、水腫、IDWG 個別化） | 比 HD 彈性，但仍依尿量與脫水量調整 |
| 額外挑戰 | 避免過度限制導致營養不良 | 透析間體重增加（IDWG）控制 | 透析液葡萄糖負擔：每天吸收 100-300g 糖 |
為什麼差這麼多？
蛋白質翻轉
- 未透析：腎臟還在清除蛋白質代謝產生的廢物。少吃蛋白 = 腎臟負擔少 = 惡化慢
- HD：機器清除廢物，但每次透析會流失約 6-8 g 胺基酸。蛋白質不夠 = 肌肉流失
- PD：透析液每天帶走 5-15 g 蛋白質（腹膜炎時更多）。蛋白質需求甚至比 HD 略高
最危險的錯誤：開始洗腎後，仍照未透析時期的低蛋白規則吃。這會快速導致蛋白質能量耗損（PEW），白蛋白下降、肌肉流失、感染增加。
鉀的邏輯完全不同
- HD：一週只清 3 次，兩次之間鉀會累積 → 常需依血鉀限鉀
- PD：每天持續清除，標準 PD 透析液通常不含鉀 → 低血鉀比高血鉀更常見（盛行率約 18-38%）
- 研究顯示，PD 低血鉀與死亡和腹膜炎風險增加有關；但多數證據屬觀察性研究，代表「需要重視與追蹤」，不代表低血鉀一定直接造成這些事件。PD 病人不應照抄 HD 的限鉀飲食單
PD 病人：鉀攝取要看你的血鉀。若正常偏低，醫療團隊可能會建議放寬鉀限制或增加蔬菜水果；但若血鉀偏高、便祕、透析不足或用藥影響，仍可能需要限鉀。
PD 獨有的葡萄糖負擔
PD 透析液含葡萄糖（用來「吸水」）。這些糖會被身體吸收，每天約 100-300 g，相當於 400-1200 大卡的隱形熱量。
影響：
- 體重增加、腹部肥胖
- 血糖控制更困難（糖尿病病人尤其要注意）
- 食慾下降（因為已經「吃了」很多糖）
- 計算每日總熱量時，要把透析液的糖算進去
如果你的 PD 醫師說要改用 icodextrin 長留置液，其中一個原因就是減少葡萄糖負擔。
三種情境各自最該注意的事
CKD 未透析：別把自己吃到營養不良
- 蛋白質要適量（多數約 0.8 g/kg/天），不是越少越好
- 熱量要夠（25-35 kcal/kg/天），否則身體會拆肌肉
- 鉀和磷依檢驗結果調整，不要自己全面禁食
- 低鈉鹽用氯化鉀替代，CKD 禁用
有些晚期 CKD 病人會被安排更嚴格的低蛋白飲食（約 0.6 g/kg/天，甚至更低搭配 keto acid analogs），但這一定要搭配營養師追蹤熱量、體重、白蛋白與整體營養狀態，不能自己越吃越少。
HD：兩次透析之間是危險期
- 蛋白質通常要從未透析時的「控制攝取」改成「吃夠」，常見目標約 1.0-1.2 g/kg/天；如果原本採嚴格低蛋白，增加幅度會更明顯
- IDWG 控制：體重增加不超過乾體重 4-4.5%（約 2-3 kg）
- 控鈉比控水更有效——少鹽自然少渴
- 磷結合劑跟飯一起吃，不是空腹吃
- 加工肉、火鍋料、可樂是磷的最大來源
PD：不是「比較自由」，是「限制方式不同」
- 蛋白質要在 1.0-1.2 g/kg/天範圍，部分病人需要抓上緣；腹膜炎時更要補到 1.5
- 鉀依血鉀調整，不要自動沿用 HD 的限鉀單
- 每日熱量要扣掉透析液吸收的葡萄糖
- 磷結合劑仍可能需要；PD 不代表磷一定比較好控制，需看血磷、殘餘腎功能與處方
- 體重增加要分辨是「水分」還是「葡萄糖讓你胖了」
換了透析方式，飲食要重新教育
| 過渡情境 | 要立刻改的事 |
|---|---|
| CKD → 開始 HD | 蛋白質從控制攝取改為吃夠，常見目標約 1.0-1.2 g/kg/天；開始限水；學習控鈉 |
| CKD → 開始 PD | 蛋白質提高到約 1.0-1.2 g/kg/天；鉀改依血鉀調整，不要自動沿用 HD 限鉀單；同時注意透析液葡萄糖負擔 |
| HD → 轉 PD | 鉀限制依血鉀放寬或維持；注意透析液葡萄糖 |
| PD → 轉 HD | 重新依血鉀考慮限鉀；強化 IDWG 控制 |
每次換透析方式，飲食都要跟營養師重新討論一輪。 不能假設「我已經知道腎臟病飲食了」。
什麼時候要聯絡醫療團隊？
⚠️ PD 特別警訊：透析液混濁
PD 病人只要發現透析液混濁，不論有沒有腹痛，都應立即聯絡 PD 團隊（依 ISPD 2022，cloudy effluent 應先視為 peritonitis，直到診斷確認或排除）。若聯絡不上、合併發燒、腹痛、嘔吐或全身不適，應儘速就醫；保留排出袋帶到醫院。
🟡 盡快聯絡
- 體重快速上升（>2 kg / 3 天）
- 持續食慾不振、噁心或吃不下 >1 週
- 白蛋白下降
- HD：IDWG 持續超過 5%
🔴 立即急診
- 心悸、極度虛弱、肌肉麻木（可能高血鉀或低血鉀）
- 嚴重呼吸困難、無法平躺
- 意識改變、抽搐
常見迷思
| 迷思 | 事實 |
|---|---|
| 洗腎後什麼都可以吃 | 鉀、磷、鈉、水分仍需控制，只是方式不同 |
| PD 飲食比 HD 自由 | 不是自由，是「限制的方向不同」——PD 有葡萄糖負擔和蛋白質流失的獨特挑戰 |
| 所有洗腎病人都要低鉀 | HD 較常需限鉀；PD 依血鉀個別化，正常偏低時可能需放寬 |
| 豆腐高磷不能吃 | 植物性磷吸收率較低；優先避免的是加工食品中的磷酸鹽添加物，但仍需看血磷與份量 |
| 低蛋白飲食一輩子 | 進入透析後蛋白質通常要提高到約 1.0-1.2 g/kg/天 |
本文主要依據
- KDIGO 2024 CKD Guideline：蛋白質、鈉與一般飲食建議
- KDOQI 2020 Nutrition in CKD：CKD ND、HD、PD 各期詳細營養建議
- ISPD 2020/2022：腹膜透析處方與腹膜炎指引
- 台灣腎臟醫學會 / 健保署：Pre-ESRD 計畫與營養衛教
延伸閱讀
- 腎功能不好到底怎麼吃？（CKD 未透析飲食詳解）
- 腎友生活指南（八大生活面向總整理）
- SGLT2i 決策筆記
- Finerenone 決策筆記
- 透析衛教——護理版
醫療免責聲明：本文為衛教參考，不能取代醫師或營養師的個別化建議。CKD、HD、PD 三種情境的飲食計畫差異很大，具體調整請與您的腎臟科醫療團隊和營養師討論。完整免責聲明 →