感染預防與控制

學習目標

• 能說明為什麼透析患者的感染風險遠高於一般人群
• 能正確執行透析單位的標準預防措施，包含手部衛生和個人防護裝備使用
• 能區分 HBV、HCV、HIV 在感染控制上的不同要求（隔離 vs. 標準預防）
• 能辨識導管相關血流感染的徵兆並執行初步處理
• 能依據職業暴露類型執行正確的暴露後處理流程

臨床情境

週三下午，透析室同時有兩件事發生。第一，新入學護理師小陳在拔除透析針時不慎被針頭刺傷右手食指，立刻冒出血來。患者是已知的 HCV 陽性。第二，另一位使用永久性導管的黃先生在透析開始前體溫 38.5°C，他說昨天開始就覺得「冷冷的」，導管出口處有些紅腫。

這個下午考驗的是透析護理團隊在感染控制方面的兩個核心能力：職業暴露的即時處理，以及導管相關感染的臨床判斷。

一、透析患者為什麼是感染的高風險群

免疫系統的雙重困境

ESKD 患者的免疫系統處於一個矛盾的狀態：一方面免疫防禦力下降（容易感染），另一方面免疫系統又處於慢性活化狀態（慢性發炎促進心血管疾病）。

這些異常的結果是：

• 感染是透析患者的第二大死因（僅次於心血管疾病）
• 疫苗接種後的保護率明顯低於一般人群
• 傷口癒合緩慢
• 感染時的臨床表現可能不典型

一個常被忽略的細節：基礎體溫偏低

約 50% 的透析患者基礎體溫低於 37°C。這意味著：當透析患者出現 37.5°C 的「低燒」時，實際上可能代表顯著的感染性發熱。護理師不應因為「體溫沒到 38 度」就輕忽。

二、標準預防措施：不論診斷，一律執行

核心原則

標準預防措施（standard precautions）適用於所有患者，不論其感染狀態是否已知。在透析單位中，由於持續接觸血液和體液，這些措施更形重要。

手部衛生

手是病原體傳播最常見的媒介。要求如下：

• 肥皂和水搓洗至少 15 秒，然後沖淨
• 酒精乾洗手液含 60-90% 酒精，搓揉至完全乾燥
• 指甲長度不超過 1/4 英寸（約 0.6 公分）
• 禁止人工指甲
• 手套不能替代洗手——脫手套後仍需洗手

手部衛生的時機（透析護理的五個關鍵點）

1. 接觸患者之前
2. 執行無菌操作之前（如穿刺 AVF、操作導管）
3. 接觸血液或體液之後
4. 接觸患者之後
5. 接觸患者周圍環境之後

個人防護裝備（PPE）

關鍵規則：

• 手套為一次性使用，更換患者時必須更換手套並洗手
• 銳器使用後立即丟入銳器容器，絕對禁止回套針頭
• 治療區域禁止飲食、吸菸、化妝

三、血源性病毒：三種病毒，三種策略

B 型肝炎（HBV）：最具傳染力，需要隔離

HBV 是透析單位感染控制中最被重視的病原體，原因在於它的傳染力驚人：

• 1 mL HBsAg 陽性血液含約一億個感染性病毒
• 病毒可在環境表面（包含乾燥血漬）存活數天
• 針扎暴露後感染風險：6-30%（遠高於 HCV 和 HIV）

HBsAg 陽性患者的管理要求：

• 使用專用透析機器和專用/隔離透析空間
• 專用耗材和藥物（不可與其他患者共用）
• 禁止透析器回用
• 進入隔離區域穿手套和隔離衣
• 理想上，護理師在同一班次不應同時照顧 HBsAg 陽性和陰性患者

B 肝疫苗接種：

• 透析患者需要加倍劑量（40 mcg，一般人為 20 mcg）
• 注射部位：三角肌（不可注射於臀部，免疫反應較差）
• 接種時程：0、1、2、6 個月（共 4 劑，比一般人多一劑）
• 保護率：一般人 95% → 透析患者僅 50-60%
• 需年度追蹤抗體效價（anti-HBs），必要時追加劑量

C 型肝炎（HCV）：標準預防即足夠

HCV 的傳染力遠低於 HBV：

• 針扎暴露後感染風險約 1.8%
• 美國透析患者盛行率約 8-10%

關鍵差異：HCV 陽性患者不需要專用機器或隔離——嚴格執行標準預防措施即足夠。

篩檢建議：

• 所有新入 HD 患者：入院篩檢 anti-HCV
• anti-HCV 陰性者：每 6 個月復檢
• 新型直接作用抗病毒藥物（DAAs）治療效果優異

HIV：感染力最低

• 血液中 HIV 濃度僅 10-10,000 個病毒/mL（遠低於 HBV 的一億）
• 針扎暴露後感染風險僅 0.23%
• 對 0.5% 次氯酸鈉 1 分鐘內完全失活
• 不需要專用機器或隔離，僅需標準預防措施

一覽比較

四、導管相關感染：透析最大的感染來源

導管是敵人

使用透析導管（CVC）的患者，敗血症住院和死亡的風險是 AV 瘻管的三倍。盡早轉為 AV 瘻管或移植物是減少透析感染最有效的策略。

菌血症 vs. 致熱原反應的鑑別

透析中發燒的患者需要區分兩種情況：

臨床法則：透析中發燒的患者，在排除菌血症之前，一律視為菌血症處理。

導管出口處感染的護理

回到黃先生的案例：體溫 38.5°C + 導管出口處紅腫。處理步驟：

1. 評估出口處：紅腫範圍、有無膿性分泌物、觸痛
2. 採取血液培養（至少兩套：一套來自導管、一套來自周邊靜脈）
3. 通知醫師
4. 經驗性抗生素覆蓋：通常需涵蓋 Staphylococcus（最常見的導管感染致病菌）
5. 記錄並持續監測

預防導管感染的護理措施

• 導管出口處護理：使用乾紗布敷料（優於透明薄膜）
• 出口處可使用抗菌藥膏（如 mupirocin 或 polysporin）
• 操作導管時全程無菌技術
• 抗菌導管鎖溶液（antibiotic lock solution）可降低感染率
• 每次操作前後洗手
• 限制非必要的導管操作次數

Staphylococcus aureus 的特殊問題

約 50% 的透析患者鼻腔攜帶 S. aureus，這是導管感染最常見的致病菌。高風險患者可考慮：

• Mupirocin 鼻腔去殖民化
• 導管出口處塗抹 mupirocin

五、MRSA 和 VRE

透析患者因頻繁就醫和侵入性通路，是多重抗藥性細菌的高風險群。

MRSA 控制措施

• 標準預防 + 接觸隔離
• 傷口完全覆蓋
• 加強手部衛生
• 考慮 mupirocin 鼻腔去殖民化
• 專用血壓計壓脈帶

VRE 控制措施

• 接觸隔離 + 專用設備
• 加強環境清潔消毒
• 使用專用聽診器和血壓計

六、環境消毒與注射安全

透析機器和環境消毒

• 每位患者透析結束後，機器外表面以 **1% 次氯酸鈉（漂白水）**或等效消毒劑擦拭
• 患者接觸的所有表面（扶手、床欄、遙控器）均需消毒
• 血液污染區域必須立即以 1% 次氯酸鈉處理

注射安全的鐵律

• 所有單次使用注射藥物和溶液專人專用
• 每瓶只穿刺一次
• 禁止在公共區域準備藥物後再送到患者床邊（避免交叉污染）
• 多劑量藥瓶一旦開封，標註開封日期，依規定期限內使用

七、職業暴露處理

回到小陳被 HCV 陽性患者的針頭刺傷的情境。

即時處理（不論暴露源為何）

依病原體的後續處理

小陳的情況：暴露源為 HCV 陽性，目前無推薦的暴露後預防藥物。需要做的是：

1. 立即清洗傷口
2. 48 小時內採集基線血液（anti-HCV, ALT）
3. 暴露後 4-6 週、4-6 個月追蹤檢測
4. 填寫職業暴露報告
5. 如果追蹤期間 HCV RNA 轉為陽性，可啟動 DAA 治療（治癒率極高）

八、疫苗接種建議

護理師應追蹤每位患者的疫苗接種紀錄，特別是 B 肝疫苗的接種完成率和抗體反應。

九、結核：不典型的殺手

透析患者罹患結核的風險是一般人群的 10 倍。在透析患者中，結核常以不典型方式呈現：

• 肺外結核比例高
• 傳統皮膚測試（TST）因免疫功能低下常為偽陰性
• 干擾素釋放試驗（IGRA）比 TST 更可靠
• 死亡率高達 40%

護理師應對長期不明原因發燒、體重下降的透析患者保持結核的警覺。

護理重點摘要

• 感染是透析患者第二大死因，免疫缺陷和頻繁血管侵入是主因
• 標準預防措施適用於所有患者，不論感染狀態
• HBsAg 陽性患者需隔離和專用機器；HCV 和 HIV 陽性不需要
• B 肝疫苗需加倍劑量（40 mcg）、三角肌注射、4 劑療程
• 透析導管是感染最大風險——敗血症風險為 AVF 的三倍
• 透析中發燒應假設為菌血症直至排除
• 透析患者基礎體溫常偏低，37.5°C 即可能代表顯著感染
• 針扎後立即清洗，依暴露源病原體執行相應 PEP
• 手部衛生是阻斷感染傳播最重要的單一措施

常見問題與處理

Q1：新進護理師問「HCV 陽性的患者為什麼不用隔離？HBV 要隔離但 HCV 不用，這不矛盾嗎？」

這是很好的問題，答案在於傳染力的巨大差異：

• HBV 的傳染力極強——每 mL 血液含一億個病毒，在環境中存活數天，針扎後感染率高達 6-30%
• HCV 的傳染力低得多——針扎後感染率僅 1.8%，環境存活力也較弱
• 只要嚴格執行標準預防措施，HCV 的交叉傳播風險極低
• 但這不代表可以放鬆警戒——標準預防措施必須對每位患者一視同仁地執行

Q2：患者使用導管已經一年了，一直說「不想開瘻管手術」，護理師如何溝通？

導管長期使用的感染風險是護理衛教的重點：

• 用數據說話：「導管的感染機率是瘻管的三倍，而感染是透析患者住院最常見的原因之一」
• 傾聽顧慮：患者可能害怕手術、擔心外觀、或有過去不良經驗
• 解釋瘻管的優勢：感染率低、透析效率好、活動限制少
• 如果患者仍不願意，尊重其決定，但持續加強導管護理並定期重新討論
• 記錄每次溝通的內容和患者的回應

Q3：透析結束後消毒環境，有些護理師覺得「反正下一個患者也是用手套操作，表面消毒沒那麼重要」，如何糾正這種觀念？

這種觀念非常危險。反駁要點：

• HBV 可在乾燥環境表面存活數天——不消毒就等於讓病毒在那裡等下一個患者
• 手套不是萬能屏障——手套可能有微小破損，而且脫手套時手部仍可能被污染
• 透析單位的感染爆發事件中，環境清潔不足是最常見的根本原因之一
• 表面消毒是多層防護中不可或缺的一環——手部衛生、PPE、環境消毒缺一不可
• 作為團隊的一份子，每位護理師都有責任維護整個單位的感染安全

延伸閱讀

• 併發症處理
• 血管通路
• SGLT2i Q08 — 反覆感染