血管通路照護：瘻管、人工血管、導管
學習目標
- 說明三種血管通路類型的構造差異、優缺點與 KDOQI 建議的優先順序
- 能執行標準的穿刺前理學檢查：視診、觸診 thrill、聽診 bruit
- 辨識通路相關併發症的早期徵兆並採取正確的護理行動
- 掌握導管照護的感染預防策略與緊急拔管適應症
- 向病人與家屬衛教通路自我照護的要點
臨床情境
護理師小玲剛接班，負責照護透析室 12 床的張先生。張先生三個月前在左前臂建立了 AV fistula，今天是他第五次透析。穿刺前小玲觸診時發現 thrill 比上次微弱，穿刺後動脈端血流速僅能達到 220 mL/min，venous pressure 也比之前升高。這些變化代表什麼？小玲該怎麼做？
血管通路被稱為透析病人的「生命線」。通路失功能不僅影響透析品質，更可能導致住院甚至死亡。護理師對通路的持續評估能力，往往是問題能否被早期發現的關鍵。
一、三種通路的定位與優先順序
KDOQI 建議的優先選擇由高到低為：AV fistula（AVF）→ AV graft（AVG）→ 隧道式中心靜脈導管（tunneled CVC）。這個排序反映了感染率、通暢率和病人存活率的綜合考量。
AV Fistula：能用就優先用
將動脈直接吻合到原生靜脈（最經典的是橈動脈-頭靜脈 Brescia-Cimino 瘻管），手術後需等待靜脈在動脈壓力下逐漸擴張變厚——這個過程稱為「成熟」。Fistula First 計畫推動後，美國的 AVF 使用率已從 26% 提升至 61%，歐洲部分中心甚至達到 90% 以上。
位置選擇的邏輯：從最遠端開始嘗試。鼻煙壺（snuffbox）瘻管是最遠端選項，其次是腕部的橈-頭靜脈瘻管，再往上是肘部的肱-頭靜脈瘻管。越遠端的瘻管失敗後，上方的血管仍可使用；但若先在近端建立，遠端的機會就被封死了。
成熟的「六六法則」（Rule of Sixes）：
| 指標 | 標準 |
|---|---|
| 術後等待 | 至少 6 週 |
| 血管直徑 | ≥ 6 mm（上止血帶時） |
| 皮下深度 | < 6 mm |
| 可穿刺長度 | ≥ 6 cm |
| 血流量 | ≥ 600 mL/min |
AV Graft：成熟等不及時的替代方案
以 PTFE（聚四氟乙烯）材料橋接動脈與靜脈，2 週後即可使用（新型自封式材料甚至 24 小時內可穿刺）。管徑大、穿刺容易，但代價是感染和血栓風險高於 AVF，且靜脈吻合口的新生內膜增生（neointimal hyperplasia）是功能喪失的主因。AVG 的一年初級通暢率僅 40–50%。
中心靜脈導管：不得已的選擇
導管病人的預後顯著差於 AV access——感染率高、CRP 偏高、死亡率增加。導管的六個月存活率約 60%，一年僅 40%。KDOQI 建議預期使用超過一週即應選擇有 cuff 的隧道式導管。
置入位置優先順序：右內頸靜脈（首選，路徑短且直）> 股靜脈 > 左內頸靜脈 > 鎖骨下靜脈（應盡量避免，中心靜脈狹窄率高達 40%）。
二、穿刺前的系統性評估
每次透析前的通路評估不是走形式，而是偵測問題的第一道防線。
三步驟評估法
第一步：視診 觀察通路肢體有無紅腫、硬結、傷口、動脈瘤外觀、覆蓋皮膚是否變薄發亮。假性動脈瘤若皮膚薄亮、快速增大或持續滲血，代表有破裂風險。
第二步：觸診 正常的 AVF 應觸及連續性的震顫感（thrill）——代表血流量至少 450 mL/min 以上。如果觸及的是明顯的搏動（pulse）而非 thrill，可能意味著下游狹窄導致阻力增加。若完全摸不到 thrill 也沒有 pulse，高度懷疑血栓形成，禁止穿刺。
進階技巧——臂抬升試驗：將通路肢體抬高過心臟，正常的 AVF/AVG 應因靜脈回流而部分塌陷。若抬高後仍飽滿不塌，提示下游靜脈狹窄。
第三步：聽診 用聽診器聽取 bruit——正常為連續的低沉嗡嗡聲。若 bruit 變成高調、不連續，或完全消失，都是異常訊號。
穿刺技術要點
| 項目 | 標準 |
|---|---|
| 動脈針距吻合口 | ≥ 3 cm（HHD 建議）至 1.5–2 英寸（NUR 建議） |
| 兩針間距 | ≥ 5 cm（HHD）；至少 1 英寸（NUR） |
| 穿刺角度 | 20°–45°，依血管深度調整 |
| 針頭規格 | 初次穿刺或新瘻管用 17G；常規用 15G 以支持 > 350 mL/min 流速 |
| 消毒劑 | 2% chlorhexidine、10% povidone-iodine 或 70% 酒精 |
穿刺方法的選擇
階梯法（Rope-ladder / Rotational）：每次輪流穿刺不同位置，分散對血管壁的損傷，預防動脈瘤形成。這是標準推薦方法。
鈕扣孔法（Buttonhole）：固定在同一位置、同一角度穿刺約 8–10 次後形成穿刺隧道，之後改用鈍頭針。優點是減少疼痛和浸潤，適合自我穿刺或居家透析。但有研究顯示感染率可能增加，穿刺前必須以無菌技術移除結痂。
三、併發症的早期辨識與護理行動
狹窄與血栓——通路最大的敵人
血栓形成佔了 80–85% 的通路喪失。狹窄是血栓的前奏，能在狹窄階段介入就能挽救通路。
狹窄的線索：
- 觸診到 water-hammer pulse（下游狹窄）
- 穿刺後 venous pressure 持續偏高（數週漸進上升）
- 透析效率下降（ionic dialysance 趨勢下滑 20%）
- 止血時間延長（透析後壓迫超過平時所需的時間）
- 通路血流量降至 600 mL/min 以下（KDOQI 轉介影像學檢查的閾值）
護理行動：記錄趨勢變化、通知醫師、安排 Doppler 超音波或血管攝影。狹窄超過 50% 合併臨床異常時，可進行經皮血管成形術（PTA）或手術修復。
竊血症候群（Steal Syndrome）
通路建立後動脈血流被「偷走」至靜脈端，導致遠端肢體缺血。發生率 1–20%，上臂通路和有周邊動脈疾病、糖尿病的病人風險最高。
辨識：手指冰冷、疼痛、蒼白或發紺，透析時症狀加劇。若出現運動功能喪失（無法握拳），需急診手術評估。
感染
AVF 感染相對少見，但 AVG 有 5–20% 最終會感染。導管感染則是最嚴重的威脅。
導管感染三層次：
- 出口處感染：紅腫、分泌物，但無隧道感染 → 局部加口服抗生素
- 隧道感染：沿隧道的壓痛、腫脹、膿性分泌物 → 立即拔管
- 導管相關血流感染（CRBSI）：發燒、畏寒 → 抽血培養（導管端 + 周邊），經驗性使用 vancomycin + 革蘭陰性菌涵蓋
必須立即拔管的情況：金黃色葡萄球菌、綠膿桿菌或念珠菌感染；感染性心內膜炎或骨髓炎；敗血性休克；隧道感染合併發燒。
四、導管的日常照護
連接與斷開
- 醫護人員和病人雙方都必須戴口罩
- 每次以含酒精的 chlorhexidine（濃度 > 0.5%）消毒 hub/connector
- 使用無菌乾燥敷料或透氣半透明敷料覆蓋
封管液（Lock Solution）
| 封管液 | 特點 |
|---|---|
| Heparin 1000–5000 U/mL | 標準；高濃度可能造成全身性抗凝效果 |
| Citrate 4% | 效力與 heparin 相近，螯合鈣離子 |
| Alteplase (tPA) | 用於導管功能不良時的封管治療 |
導管功能不良的處理
定義：血流速無法達到 300 mL/min（prepump pressure < -250 mmHg）。
- 早期：常因導管扭折、隧道水腫（通常 24 小時消退）或尖端位置不當
- 晚期：多為纖維鞘（fibrin sheath）包覆——幾乎所有導管在 1–2 週內就會形成
- 處理：tPA 封管（1 mg/mL，每腔 2 mL，留置 30 分鐘後抽吸）；頑固者可經導絲更換並以 8 mm 球囊打斷纖維鞘
五、病人與家屬衛教的核心訊息
每日自我檢查
教導病人每天至少一次觸摸瘻管感受 thrill。可教他們用另一隻手的指腹輕放在瘻管上，感受那個「像貓咪在呼嚕的震動」。若震動消失或明顯減弱，應立即聯繫透析中心。
絕對禁止事項
- 在通路肢體量血壓、抽血、放止血帶
- 在通路肢體戴手錶、緊身袖套
- 壓迫通路側手臂睡覺
- 泡溫泉或浴缸浸泡導管出口
- 自行拆除導管敷料
CKD 早期的血管保護
這是常被忽略的重點。當病人還在 CKD 第四至五期、尚未建立通路時，雙側前臂和上臂的淺表靜脈就應該被保護——禁止頭靜脈（cephalic vein）和肘前靜脈抽血、避免 PICC line、避免鎖骨下靜脈穿刺。護理師在病房和門診中應主動標示「勿在此臂抽血/打針」，並向其他醫護人員溝通。
護理重點摘要
- AVF 是首選，但需要提前至少 6 個月建立以留足成熟時間
- **穿刺前三步評估（看、摸、聽）**是每次透析的必做動作，發現異常必須記錄並即時通報
- 趨勢比單次數值更重要：venous pressure 或 ionic dialysance 的漸進變化比一次偏高更有意義
- 導管是最後手段，使用期間感染預防的每一步驟都不可省略
- 動脈瘤禁止穿刺——反覆在同一位置穿刺是動脈瘤的成因，階梯法穿刺是標準預防措施
- 血管保護從確診 CKD 就開始，而非等到要建通路時才開始
常見問題與處理
Q1：病人抱怨「每次穿刺都很痛，可不可以固定扎同一個地方？」
理解病人的痛苦，但固定同一位置穿刺會導致血管壁反覆損傷，形成動脈瘤甚至破裂風險。可以討論兩個替代方案：一是使用鈕扣孔技術（需嚴格無菌操作且通常由固定人員穿刺），二是穿刺前使用局部麻醉劑（如 lidocaine 局部注射或 EMLA 外用藥膏，提前 30–60 分鐘塗抹）。
Q2：透析後穿刺處持續出血超過 20 分鐘，怎麼辦？
首先確認壓迫位置是否正確——應壓在皮膚穿刺點而非血管穿刺點（兩者可能因穿刺角度而有位移）。壓迫力道要足以止血但不可完全阻斷血流。若持續出血，需評估是否有 heparin 過量、通路壓力過高（狹窄徵兆）、或凝血功能異常。持續出血超過 30 分鐘必須通知醫師。
Q3：導管病人發燒了，如何初步判斷是否為導管感染？
透析病人發燒不等於導管感染，但導管感染必須被列為首要懷疑。檢查出口處有無紅腫滲液、沿隧道觸診有無壓痛。即使出口處外觀正常，仍應抽取血培養（導管端和周邊靜脈各一組），在培養結果回報前先給予經驗性抗生素（vancomycin + 革蘭陰性菌涵蓋）。注意：尿毒症病人的尿素具退熱效應，體溫 37.5°C 在透析病人就可能代表嚴重感染。