T06 — 透析男性性功能障礙門診評估框架

本文為以現有 evidence、guideline 與 product label 為基礎的透析門診評估框架。目前無任何主要學會發布透析專屬的性功能障礙評估演算法。

Why This Matters

• ED / sexual dysfunction 在 advanced CKD 與 dialysis 男性非常常見。
• 透析人群的問題常是 多因子並存：vascular disease、diabetes、depression、fatigue、body image、relationship strain、drug adverse effects、hormonal disturbance、sleep disorder。
• 實務上，若不主動問，很多病人不會自己提出。
• ED 同時也是 cardiovascular risk marker / risk-enhancing factor 的線索之一，因此不能只把它當成生活品質問題。

3. Evidence Anchors（分層）

A. 相對穩固（可直接進臨床思考）

1. 盛行率高
   • ESRD / dialysis 男性 ED 多數研究落在 70% 左右到 80% 以上。
2. 年齡、糖尿病、憂鬱是重複出現的 risk correlates
3. 透析病人的 medication review 很重要
   • 特別是 SSRIs、benzodiazepines、某些 antihypertensives / alpha-blockers / loop diuretics。
4. ED 應觸發 cardiovascular review
5. Nitrates / nitric oxide donors / nicorandil 與 PDE5 inhibitors 為重要禁忌組合
6. PDE5i 可作為第一線藥物考慮，但 dialysis-specific RCT 數量仍有限
7. Testosterone deficiency 評估應以 symptoms + repeated morning total testosterone 為核心，而不是單次數值

B. 中度支持（可用，但要保留 caveat）

1. Sildenafil / tadalafil 在 hemodialysis 男性有小型 trial 支持
2. SHBG 可能使 total testosterone 解讀失真
   • borderline total T 或疑似 SHBG 異常時，free testosterone / calculated free testosterone 有價值。
3. AUA 對 severe renal disease 的 PDE5i 用語較保守，但產品標示仍對 sildenafil / tadalafil 提供 dose adjustment
   • 因此不能把 AUA 的 broad caution 直接解讀成「整類藥物一律禁用」。

C. 脆弱 / 需保留不確定性

1. free testosterone 預測死亡 / CV outcomes
   • 可視為研究線索，但不應拿來當門診決策 threshold。
2. 「透析當日避免 PDE5i」
   • 比較像 pragmatic caution，非 formal rule。
3. cabergoline 降 prolactin 後是否能改善 ED
   • 現有資料不足以支持 routine use。
4. ICSM 2024 對 CKD/透析族群的特異建議
   • 本輪查核未能確認到足夠穩固且可直接引用的 dialysis-specific recommendation。

4. Key Evidence（查核後摘要）

Landmark Studies / Reviews

Guideline / Official-source Takeaways

5. Clinical Decision Context

這份 note 要幫你回答的不是「要不要立刻開藥」而已，而是：

1. 這位透析男性的主訴到底是：
   • erectile dysfunction
   • low libido
   • ejaculatory disorder
   • orgasmic dysfunction
   • relationship distress
   • depression / sleep problem / fatigue 造成的 secondary sexual complaint
2. 有沒有需要先排除的 cardiac / endocrine / urologic red flags
3. 有哪些 reversible contributors
4. 是否適合嘗試 PDE5i
5. 何時需要轉介

6. Initial Assessment（先分流再深挖）

6.1 先確認主問題不是「統稱性功能障礙」

請先分開問：

• erection：硬度夠不夠、維持多久、能否完成性交
• libido：有沒有性慾下降
• ejaculation：太快 / 逆行 / 無法射精
• orgasm：有無高潮感下降
• fertility concern：是否有生育需求
• distress：這件事對病人或伴侶造成多大困擾

6.2 先抓 red flags

以下任一項出現，先不要直接進入一般 ED 門診流程：

• unstable angina / decompensated heart failure / recent ACS or stroke / symptomatic severe arrhythmia
• current nitrates / nitric oxide donor / nicorandil use
• priapism history
• penile deformity / suspected Peyronie’s disease
• testicular mass
• galactorrhea、明顯 headache / visual symptoms（考慮 pituitary pathology）
• severe depression / suicidality
• 明顯感染、發燒、急性失代償、近期住院後尚未穩定

7. Structured History（建議 7 步）

Step 1. 症狀表型

• 何時開始
• 突然 vs 漸進
• 情境性 vs 全面性
• 晨勃是否保留
• masturbation / partner-sex 是否都受影響

Interpretation

• 突然、情境性、晨勃仍在：較支持 psychogenic or relationship factor
• 漸進、全面性、晨勃消失：較支持 organic contributor

Step 2. 嚴重度量化

建議至少做：

• IIEF-5 / SHIM
• 可加主觀困擾程度（0–10）
• 若懷疑情緒因素：PHQ-9
• 若嗜睡、肥胖、打鼾：STOP-Bang

Step 3. 透析相關脈絡

• dialysis modality（HD / PD）
• dialysis vintage
• intradialytic hypotension
• post-dialysis exhaustion
• interdialytic weight gain / volume issues
• sleep disturbance
• restless legs / pruritus / pain
• body image / fistula / catheter concern

Step 4. 共病與血管風險

• diabetes
• hypertension
• CAD / PAD / stroke
• smoking
• obesity / inactivity
• sleep apnea
• depression / anxiety

Step 5. 藥物盤點

• antidepressants（尤其 SSRIs）
• benzodiazepines / sedatives
• centrally acting antihypertensives
• peripheral alpha-blockers
• loop diuretics
• opioid
• gabapentin / pregabalin
• 5-alpha reductase inhibitors
• tamsulosin / other LUTS therapy
• testosterone / anabolic use history

Step 6. 伴侶與情境

• 有無固定伴侶
• partner-related distress
• relationship conflict
• fear of failure / avoidance
• cultural or religious concerns

Step 7. 生育目標

• 若有受孕目標，後續 androgen treatment 路徑完全不同
  （TRT 不是預設答案）

8. Medication Review（查核後保留版）

重要原則：
不要看到 ED 就機械式停藥。
先看 evidence strength、適應症必要性、替代選項、時序關聯。

9. Laboratory / Hormonal Assessment（查核後保守版）

9.1 核心檢驗

建議第一輪至少考慮：

• Early-morning total testosterone（建議重複 2 次確認）
• CBC
• fasting glucose 或 HbA1c
• lipid profile
• basic chemistry（依門診脈絡）
• 若症狀或病史指向甲狀腺問題，再做 TSH / FT4

9.2 什麼時候要進一步看 androgen axis

在以下情境，建議不要只看單一 total T：

• total T 接近低值邊界
• clinical suspicion 高，但 total T 沒有明顯低
• obesity / inflammation / protein-energy wasting / suspected altered SHBG
• dialysis patient with discordant symptoms and TT

可考慮：

• SHBG
• albumin
• calculated free testosterone 或可靠方法測得的 free testosterone
• LH / FSH（幫助 primary vs secondary pattern）
• prolactin（selected patients）

9.3 Testosterone 的解讀原則

• 不是看到 total T <300 ng/dL 就直接治療
• 要同時有：
  1. consistent symptoms / signs
  2. repeated low testosterone
  3. 適當的 assay / appropriate timing

9.4 Prolactin

• 建議在 明顯 libido 低下、hypogonadal picture、galactorrhea、headache、visual symptoms 或懷疑藥物引起高 PRL 時才做
• 單一數值不宜直接當成 MRI 的硬規則
• 若 prolactin 顯著升高，請先確認藥物、再依臨床情境決定 pituitary workup

10. Cardiovascular Safety Review（開 PDE5i 前一定做）

10.1 先把 ED 當成 CV risk signal

透析病人本來就是高心血管風險族群；若再出現 ED，更應觸發：

• symptom review（胸痛、喘、運動誘發不適）
• functional capacity review
• medication review
• CAD / PAD / HF / arrhythmia history
• 近期 ACS / hospitalization / unstable symptoms 確認

10.2 何時先不要開 PDE5i

以下情境，先處理 cardiac stability / medication conflict：

• unstable cardiac symptoms
• ongoing nitrate / nitric oxide donor use
• nicorandil use
• severe hypotension tendency / recent recurrent syncope
• 尚未釐清的 exertional symptoms

10.3 關於 sexual activity readiness

可用很簡單的臨床語言判斷：

• 若連一般中等強度活動都會誘發症狀，先不要直接進入 ED 藥物處方流程
• 若平地快走 / 爬樓梯等中等活動可耐受且無症狀，通常較接近可進一步討論 treatment 的狀態
  （但這不是透析專屬 rule，仍須個案化）

11. PDE5 Inhibitors（查核後修正版）

總原則：
PDE5i 仍是大多數 ED 的第一線藥物類別，但在 dialysis 患者要把
hemodynamic stability、drug interaction、dose adjustment、真實目標 一起納入。

11.1 Absolute / major contraindications

• Organic nitrates / nitric oxide donors
• Nicorandil
• 對藥物成分已知嚴重過敏
• 未穩定的 cardiovascular 狀態

11.2 Agent-specific notes

11.3 實務上怎麼開始比較穩

• 先從 低劑量 開始
• 第一次用藥可考慮安排在 非透析時段，或至少選在病人 hemodynamically 穩定、較不容易 post-dialysis hypotension 的時間
• 這是 pragmatic strategy，不是 formal hard rule
• 開藥前應先講清楚：
  • 需要 sexual stimulation 才會有效
  • 不一定第一次就成功
  • 失敗不代表藥物一定無效
  • 需回來做 tolerability / efficacy reassessment

11.4 若 PDE5i 不適合或無效

下一步不是只剩「加大劑量」：

• 先回頭確認 diagnosis
• 看 depression / sleep / medication / relationship contributors
• 看 testosterone workup 是否真的支持 hypogonadism
• 必要時轉泌尿科討論 vacuum device、injection therapy、prosthesis pathway

12. Suggested Clinic Workflow（門診最小可行版）

Visit 1（10–15 min）

• 主動開場，正常化提問
• 先分 domain：erection / libido / ejaculation / orgasm / fertility / distress
• IIEF-5 / SHIM
• PHQ-9（若情緒線索明顯）
• STOP-Bang（若 sleep apnea 線索明顯）
• review cardiovascular symptoms + nitrates / nicorandil
• medication review
• 核心 labs：morning total T、CBC、glucose/HbA1c、lipids（依情境增減）
• 釐清 red flags

Visit 2

• review labs
• 判斷主要 phenotype：vascular / psychogenic / medication-related / endocrine / mixed
• 穩定者可討論 PDE5i
• 不穩定或複雜者安排轉介
• 設定追蹤點：efficacy + adverse effects + distress change

Reassessment（約 4–12 週）

• IIEF-5 變化
• dizziness / hypotension / flushing / headache
• 是否真的有使用方式問題
• depression / relationship issue 是否仍是主導因素
• 是否需要升階到泌尿科 / 心臟科 / 內分泌科

13. Referral Triggers

14. Context-Dependent / Fragile Areas（不要寫成定論）

1. 透析當日是否避免 PDE5i

   • 沒有在本輪查核中找到 major guideline / label 的一律禁令。
   • 可作為對容易 intradialytic/post-dialysis hypotension 患者的實務性提醒。

2. TRT 在 dialysis 男性是否常規有益

   • 不成立。
   • 只能在明確 hypogonadism 條件下個案化討論；不能把一般 ED 直接等同 testosterone treatment indication。

3. free testosterone 作為預後 biomarker

   • 有研究訊號，但不等於門診處置 threshold。

4. Cabergoline

   • 僅在 selected hyperprolactinemic context 有討論空間，不能當成透析 ED routine therapy。

5. AUA broad caution vs product label dosing

   • 實務上要以「病人狀態 + product label + class interaction +個別 hemodynamics」整合判斷，而不是只抓單一句 guideline wording。

15. Verification-Needed Items（本輪未完成或不宜硬寫）

以下內容本輪未完成足夠權威來源逐條核定，暫不應寫成高風險硬規則：

• 「PRL >100 就 MRI」的固定 threshold
• 「FT4 一定要在 heparin ≥10 h 後抽」的固定採檢規則
• 「HbA1c 在 HD/ESA 下會低估，因此應用 glycated albumin 取代」作為普遍規則
• direct free testosterone assay 一律不能用的絕對化說法
• ICSM 2024 對 CKD / dialysis 的特異建議與所謂「腎保護」主張
• volume overload 與 ED 之間可操作的臨床 threshold

16. One-Minute Decision Framework

1. 先分型，不要把所有 complaint 都叫 ED。
2. 先排 red flags：unstable CV、nitrates/nicorandil、pituitary / urologic warning signs。
3. 一定做 medication review + depression review + CV review。
4. Testosterone 只在 symptoms + repeated low value 的框架下解讀。
5. PDE5i 可考慮，但 dialysis patient 要看 hemodynamics 與 drug interaction。
6. Sildenafil 可低劑量起始；tadalafil 在 HD 最多 5 mg q72h；vardenafil 不建議用於 renal dialysis。
7. Major guideline 沒有透析專屬 algorithm，所以要把這當成 evidence-informed framework，而不是硬性 protocol。

17. References Checked（本輪實際核對到的主幹來源）

PubMed

1. Pyrgidis N, et al. 2021. PMID: 33221161
2. Pizzol D, et al. journal record 2021 / online 2020. PMID: 32358511
3. Navaneethan SD, et al. 2010. PMID: 20801572
4. Bailie GR, et al. DOPPS medication-related sexual dysfunction. 2007. PMID: 17284436
5. Seibel I, et al. sildenafil in HD. 2002. PMID: 12397048
6. Ozgur BC, et al. tadalafil 5 mg q3d in HD. 2022. PMID: 35983809
7. Vecchio M, et al. Cochrane review. 2010. PMID: 21154382
8. Elbardisi H, et al. cabergoline / hyperprolactinemia in CKD. 2021. PMID: 34089536
9. van Ek GF, et al. nephrologist survey. 2015. PMID: 26633081
10. Princeton IV Consensus. 2024. PMID: 38148297
11. KDIGO 2024 CKD Guideline. PMID: 38490803
12. Endocrine Society Testosterone Guideline. 2018. PMID: 29562364
13. Vecchio M, et al. multinational HD depression/ED study. 2012. PMID: 22207325

Authoritative websites / labels

1. KDIGO 2024 CKD Guideline official PDF
2. AUA Erectile Dysfunction Guideline official page
3. AUA Testosterone Deficiency Guideline official page
4. EAU Sexual & Reproductive Health Guideline official page
5. Endocrine Society Testosterone Guideline official materials
6. DailyMed / FDA labeling for sildenafil, tadalafil, vardenafil
7. ClinicalTrials.gov
   • sildenafil in hemodialysis: NCT00654017
   • SEXODIA observational sexuality study: NCT07332949

延伸閱讀

• 男性 ED（病人版）
• PDE5i 用藥
• 轉介標準
• SGLT2i 對性功能的影響？