Q09 — Finerenone 啟用時 RAASi 劑量調整實務

分類：合併用藥版本：v1.2 更新日期： 2026年5月5日

臨床結論：不建議為了加上 finerenone 而預防性降低 ACEi/ARB 劑量。K >5.5 時先 hold finerenone（而非先砍 RAASi），待 K ≤5.0 再以 10 mg 重啟。ACEi/ARB 的降量/停藥保留給高血鉀經治療仍失控、sCr 起始後 4 週上升 >30%、或症狀性低血壓等標準情境。

查核後最重要的 4 點修正

不建議為了加上 finerenone 而預防性先降 ACEi/ARB。 CKD-T2D pivotal trials 驗證的是「單一 ACEi 或 ARB 的最高可耐受標示劑量 + finerenone」；protocol 用語是 preferably without adjustments。
K >5.5 mmol/L 時，應先依標籤暫停 finerenone，而不是把 binder 或降 ACEi/ARB 排在更前面。
CKD indication 的 finerenone 劑量調整主要是 potassium-based；eGFR 下降 >30% 時不要上調，維持 10 mg。
起始血鉀門檻：trial entry 通常要求 K ≤4.8；現行標籤允許 K ≤5.0 時啟用，4.8-5.0 應加密監測。

Why This Matters

CKD + T2D 的 finerenone outcome evidence，建立在 單一 ACEi 或 ARB 的最高可耐受劑量 背景上。
高血鉀發生時，動錯順序 可能會不必要地犧牲已知有效的 RAS blockade。
KDIGO 明確提醒：RAASi 相關高血鉀常可先用降鉀策略處理，而非立刻降/停 RAASi。

Key Evidence

試驗驗證的背景治療

FIDELIO-DKD 與 FIGARO-DKD 皆要求：至少 4 週 使用 單一 ACEi 或 ARB 的 individual maximum tolerated labeled dose，且 不得低於最低標示劑量。
兩個 protocol 都寫到 maintenance phase 「preferably there should be no adjustments」 to ACEi/ARB dose。
因此：預防性先降 ACEi/ARB 再加 finerenone，並不是 pivotal trials 所驗證的做法。

官方標籤

起始前：先量 serum K 與 eGFR；K >5.0 不要啟動。
起始劑量（CKD + T2D）：eGFR ≥60 → 20 mg qd；eGFR 25-<60 → 10 mg qd；eGFR <25 → 不建議新啟動。
4 週後調整以血鉀為主，並考慮 eGFR 是否較前次下降 >30%。

K 上升時的實務處置

官方算法表（CKD + T2D）

目前血清 K (mmol/L)	目前 10 mg qd	目前 20 mg qd	建議行動
≤4.8	可上調至 20 mg*	維持 20 mg	*若 eGFR 較前次下降 >30%，不要上調
>4.8-5.5	維持 10 mg	維持 20 mg	不預防性降 ACEi/ARB；找可逆因子
>5.5	Hold finerenone	Hold finerenone	處理高血鉀；K ≤5.0 時以 10 mg 重啟

實務優先順序

先確認是否真的高血鉀（排除 hemolysis / pseudohyperkalemia）
先找可逆因子：低鈉代鹽/KCl、鉀補充品、TMP-SMX、NSAID、保鉀利尿劑、其他 MRA
依高血鉀嚴重度做醫療處置
若 K >5.5，依 label 先 hold finerenone
ACEi/ARB 儘量保留：只有在高血鉀經治療仍失控時才考慮降/停

安全紅旗：若 K 明顯升高且合併心電圖變化、肌無力、心律不整、AKI / sepsis，應依急性高血鉀處置。FIDELIO/FIGARO protocol 要求 K >6.5 時應取得 ECG。

sCr / eGFR 變化時怎麼動藥？

情境	建議
ACEi/ARB 剛起始或加量後 2-4 週	若 sCr 上升 >30%，再評估是否降/停 RAASi
啟用 finerenone 後 4 週	檢查 K 與 eGFR；CKD dosing 以血鉀為主
finerenone 10 mg 想上調到 20 mg	若 eGFR 較前次下降 >30%，不要上調
已在使用，eGFR 掉到 <25	可在 K 可接受且藥物耐受下持續
eGFR 掉到 <15	EMA 建議停用

不要因 eGFR <30 reflex 停用 ACEi/ARB

STOP-ACEi trial（Bhandari et al. NEJM 2022）：advanced CKD 病人停用 RAS inhibitor 並未帶來有意義的 eGFR 改善——「eGFR <30 就反射停藥」沒有證據支持。Moriconi 2026 NDT Treatment Standard（PMID 42008148）強化此立場：advanced CKD 仍可能有 albuminuric / cardiorenal benefit。

應繼續用（即使 eGFR <30）：仍有 albuminuria / proteinuria；HFrEF / post-MI / LV dysfunction；BP 仍需控制且可耐受；K 可控制；Cr rise 在可接受範圍。

該減量或停用：

Symptomatic hypotension
Persistent / uncontrolled hyperkalemia（先試降鉀策略 + K binder，再考慮減 RAASi）
Cr 上升 >30%（先排除 renal artery stenosis、volume depletion、NSAID interaction）
急性病程（AKI、sepsis、術前禁食）→ temporary hold + restart plan，不是長期停

問錯問題：「eGFR 這麼低，該停 ACEi/ARB 嗎？」

問對問題：「這個病人還有 albuminuric / cardiorenal benefit 嗎？K、BP、血流能不能安全管理？」

Clinical Decision

建議做法

啟用前確認：單一 ACEi 或 ARB 已在最高可耐受劑量且穩定 ≥4 週
不預防性降 ACEi/ARB
可與 SGLT2i 併用，但不要把 SGLT2i 當成保鉀保證
4 週內回測 K 與 eGFR
高血鉀時先動 finerenone，不先砍 RAASi

不建議做法

為了加 finerenone 而預防性砍 ACEi/ARB 半量
在 K = 4.9-5.5 mmol/L 就先降 ACEi/ARB
把 finerenone 當成 ACEi/ARB 的替代品
ACEi + ARB 雙重 blockade
Finerenone + steroidal MRA 合併使用

HF / ARNI Caveats

情境	建議
CKD + T2D，無 HF	主要依據 ACEi/ARB 背景的 FIDELIO/FIGARO 證據
Finerenone + ARNI	HF with LVEF ≥40% 允許 ACEi/ARB/ARNI 擇一；但與 CKD-T2D trial 背景不同
既有 HFrEF 且已用 steroidal MRA	不要為了加 finerenone 而改換；不要合併兩種 MRA

Uncertainty

沒有 RCT 直接比較「穩定 ACEi/ARB 直接加 finerenone」vs「先預防性調低再加」
沒有 finerenone-specific RCT 告訴你 adjunctive hyperkalemia treatment 的最佳順序
CKD + T2D trials 幾乎沒有 ARNI 背景資料
合併 SGLT2i 的資料仍不足以當作「抵銷高血鉀風險」的保證

Metadata

證據確定性
- High：不預防性降 ACEi/ARB；K >5.5 時 hold finerenone；ACEi/ARB 優先嘗試降鉀而非停藥
- Moderate：高血鉀時各種 adjunctive measures 的先後順序；ARNI 背景下如何套用
Key References:
1. FDA Kerendia PI. 2025.
2. EMA Kerendia SmPC.
3. KDIGO 2024 CKD Guideline.
4. de Boer IH, et al. ADA-KDIGO Consensus Report. 2022.
5. FIDELIO-DKD protocol (NCT02540993).
6. FIGARO-DKD protocol (NCT02545049).
7. Agarwal R, et al. Eur Heart J. 2022. PMID: 35023547.
8. Agarwal R, et al. J Am Soc Nephrol. 2022. PMID: 34732509.
9. Agarwal R, et al. N Engl J Med. 2025. PMID: 40470996.