Q16 — Perioperative SGLT2i Hold Timing
臨床結論：北美主流建議術前 3-4 天停用 SGLT2i，英國建議前一天+當天停；國際間停藥天數存在異質性。
Why This Matters
SGLT2 inhibitor 的使用適應症已擴展至 CKD、HF（含非糖尿病）等族群，腎臟科病患接受手術的比例隨之增加。圍手術期不當管理 SGLT2i 可能導致兩種對立風險：
- 繼續使用 → euglycemic diabetic ketoacidosis（eDKA）風險：血糖正常但酮體升高，臨床易漏診，嚴重時可致命
- 停藥 → 喪失 SGLT2i 的心腎保護效益；停藥期間 CV decompensation 風險的實際量化仍有不確定性，現有回溯性資料訊號不一致（詳見 Key Evidence 說明）
特別對於 CKD 患者，手術與禁食狀態本已增加 AKI 風險，如何在 eDKA 預防與心腎保護之間取得平衡，是腎臟科在術前評估的核心任務。
Key Evidence
Landmark Trials / Major Studies
| Trial / Study | Year | Population | Key Finding | LOE |
|---|---|---|---|---|
| ACC/AHA Perioperative Guideline | 2024 | 非心臟手術患者 | 大多數 SGLT2i 術前停藥 ≥3 天；ertugliflozin ≥4 天 | A |
| Preoperative SGLT2i Adverse Outcomes（2025 BJA, PMID 39863469 / PMC 11947582） | 2025 | 大型單中心手術回溯佇列 | 加權調整後，SGLT2i 使用與 30 天不良術後事件增加無顯著相關；甚至顯示較低 30-day mortality 訊號。⚠️「停藥後 CV rehospitalization HR 2.40」非本研究直接結果；該數字出自 2026 Frontiers review 作者引用外部 BJCardio 資料的延伸論述，不應歸屬於此 BJA 原始研究 | B |
| ⚠️ SGLT2i Perioperative Checklist（Frontiers in Endocrinology review；PMID 41757229 / PMC 12932149） | 2026 | 圍手術期 SGLT2i 管理（expert review / synthesis，非 primary evidence） | 術後重啟條件：hemodynamically stable + 完全口服進食 + 無 ongoing ketosis。屬 expert synthesis，不宜與 guideline / pivotal study 並列為同等級 Key Evidence；可作為 practical workflow 支持 | C |
| Perioperative eDKA incidence（多來源） | 2024 | SGLT2i 使用手術患者 | 選擇性手術 eDKA 0.17%；緊急手術 1.1%；多在術後 3 天內發生 | B |
| JAMA Surgery 緊急手術研究（PMID 39969891） | 2025 | 34,671 名 T2DM 緊急手術患者 | SGLT2i 使用者 DKA 調整後發生率 3.8% vs 非使用者 3.5%（P=NS）；挑戰嚴格停藥必要性 | B |
| STOP DKA-2 Algorithm（CMRO, PMID 39871617） | 2025 | SGLT2i 圍手術期管理 | 提出結構化停藥—重啟流程；強調以臨床功能恢復（口服進食）為重啟依據，非固定天數 | B |
| ⚠️ CCJM 跨國指南比較（CCJM 92(7):429；secondary guideline comparison） | 2025 | 非胰島素降血糖藥術前管理 | 系統比較 FDA/SAMBA/CPOC/AAGBI 等指南：國際建議存在異質性——北美主流（FDA/ADA/ACC-AHA）多採 3–4 天；英國/部分國際共識（CPOC、Anaesthesia 2025）多採 day before + day of procedure；ertugliflozin ≥4 天為各指南共識。non-DM CKD/HF 的直接 perioperative outcome evidence 有限，但已有 guideline/consensus 納入此族群之管理建議 | C |
| El-Boghdadly et al. Anaesthesia 多專科共識 | 2025 | GLP-1RA + SGLT2i 擇期手術患者（成人 SGLT2i 使用者，不限 DM） | 首份同時涵蓋 GLP-1RA 與 SGLT2i 的多專科共識。SGLT2i 停藥建議：omit on the day before and the day of a procedure（⚠️ 非「≥3 天」，與 FDA/ADA/ACC-AHA 北美建議不同）；術後住院重啟條件：eating/drinking normally + capillary ketones < 0.6 mmol/L；含非 DM 適應症考量 | B |
Guideline Recommendations
| Guideline | Year | Recommendation | Strength |
|---|---|---|---|
| ACC/AHA Perioperative Guideline | 2024 | SGLT2i（用於 HF and/or diabetes 患者）應於 planned surgery 前停用 3–4 天（canagliflozin/dapagliflozin/empagliflozin ≥3 天；ertugliflozin ≥4 天） | Class I |
| ADA Standards of Care | 2025 | 大多數 SGLT2i 排程手術前停藥 3 天 | 一般建議 |
| KDIGO CKD | 2024 | 急性疾病/禁食/手術時暫停 SGLT2i；具體天數待指南更新 | 一般建議 |
| ESC HF | 2023 | 未明確規定術前停藥天數；建議個別化評估 | 未明確 |
Clinical Decision
建議做法
標準術前停藥流程（elective surgery）：
- Canagliflozin、Dapagliflozin、Empagliflozin：術前 ≥3 天停藥
- Ertugliflozin（半衰期最長）：術前 ≥4 天停藥
- 停藥期間維持適當水分補充，避免脫水
GLP-1RA 並用時的額外考量（2025 Anaesthesia 多專科共識）：
- 許多 CKD/HF 患者同時使用 SGLT2i 與 GLP-1RA
- GLP-1RA 可導致胃排空延遲，增加麻醉中肺吸入風險
- 同時使用兩類藥物時需協調停藥時程：SGLT2i 依 institutional protocol（北美 ≥3 天 vs 英國 day before + day of）；GLP-1RA 依藥物類型調整
- 手術應安排在早晨以縮短禁食時間
- 多專科團隊（麻醉科、內分泌科、外科、腎臟科）共同參與決策
高風險情境（建議停藥更早）：
- 預計長時間 NPO（>12 小時）的大型手術
- 心臟手術、複雜腹腔手術、大型血管手術
- 基礎腎功能差（eGFR < 30）的 CKD 患者
- 曾有 DKA 或酮症病史者
緊急手術（未提前停藥）處置：
- 術前/術中/術後 每 4-6 小時監測血糖 + β-hydroxybutyrate（β-HB）
- β-HB > 0.6 mmol/L 即啟動 eDKA 評估流程
- 術後維持靜脈補液直至完全恢復口服進食
- 2025 新證據（JAMA Surgery）：34,671 名 T2DM 緊急手術回溯性分析顯示，SGLT2i 使用者術後 DKA 調整後發生率與非使用者無顯著差異（3.8% vs 3.5%），提示緊急手術情境下 DKA 的絕對風險增幅可能小於預期，但仍建議密切監測
不建議做法
- 不建議無論手術大小一律忽略停藥（eDKA 死亡率 1-10%）
- 不建議僅以血糖作為 eDKA 篩查指標（euglycemic DKA 血糖可正常）
- 不建議未評估個別風險即一律最長停藥（損失心腎保護效益）
臨床流程
術前評估
├─ 確認 SGLT2i 藥物與最後一次使用時間
├─ 評估手術類型（小型 / 中型 / 大型）
├─ 確認預計 NPO 時間
└─ 停藥計畫：
├─ 一般手術 → 術前 3 天停藥
├─ 大型手術 → 術前 3-4 天停藥
└─ 緊急手術 → 術中/術後密切監測酮體
術後管理
├─ 監測：血糖、β-HB、酮尿（術後 1-3 天最高風險期）
└─ 重啟評估 → 見 Q18 Decision NoteUncertainty
已知的不確定性
- 目前無 Class I RCT 直接比較不同停藥時機的臨床結果
- 停藥後心血管風險增加的證據仍初步，尚需前瞻性確認
- 非糖尿病 CKD/HF 患者的直接 perioperative outcome evidence 有限：ACC/AHA 2024 已明確將「HF and/or diabetes 患者」納入停藥建議對象（Class I）；2025 Anaesthesia 多專科共識亦以「成人 SGLT2i 使用者」為對象，不限於 DM。真正不足的是 non-DM CKD/HF 的直接 perioperative DKA / outcome quantitative evidence；應表述為「直接證據有限，但已有 guideline/consensus 將此族群納入管理建議」，而非「缺乏指引」
- 最佳「緊急手術」管理流程尚無 RCT 驗證
- 停藥天數國際異質性：主流北美來源（FDA、ADA、ACC/AHA）傾向 3–4 天；但 CPOC 建議 day before + day of surgery，JBDS 建議亦有變動，Anaesthesia 2025 多專科共識明確採 day before + day of procedure。國際 guidance 仍有明顯差異，不宜寫成「已達成全球共識（≥3 天）」
進行中的研究
- NCT06838507：multicentre prospective observational cohort study（not yet recruiting）；研究 perioperative SGLT2i-associated ketoacidosis 的 incidence、characterisation、management 與 outcomes；納入條件明寫 regardless of whether SGLT2i was discontinued preoperatively or not——非 continue-vs-hold 直接比較 RCT
- APSF 持續更新圍手術期 SGLT2i 建議
- STOP DKA-2 algorithm（CMRO 2025）：提出風險分層式圍手術期管理框架，可望成為未來前瞻性驗證的基礎
待追蹤項目
- KDIGO 2024/2025 對圍手術期 SGLT2i 管理的最新建議更新
- 非糖尿病 CKD 患者圍手術期 eDKA 的真實世界發生率
- 「繼續使用至手術當天」策略的前瞻性安全性資料
Metadata
- Certainty Level: Moderate（指南明確但 RCT 依據不足；2025 年新增 JAMA Surgery 真實世界數據、STOP DKA-2 算法與 CCJM 跨國指南比較）
- Evidence Sources: 8 筆（LOE A: 2〔ACC/AHA guideline + KDIGO guideline〕；LOE B: 4〔2025 BJA、eDKA incidence、JAMA Surgery 2025、STOP DKA-2〕；LOE C: 2〔CCJM guideline comparison、Frontiers 2026 review〕；El-Boghdadly Anaesthesia 2025 多專科共識另列）
- Guideline Concordance: 北美主流（FDA、ADA、ACC/AHA）一致建議術前 3–4 天停藥（Class I）；KDIGO 建議暫停但未明確天數；英國/國際（CPOC、JBDS、Anaesthesia 2025）傾向 day before + day of procedure；ESC 未明確——國際間停藥天數存在明顯異質性
- Next Review Date: 2026-09-18
- Clinical Relevance: ★★★★☆
相關筆記
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