Q09 — 手術或禁食前是否應延後開始 SGLT2 Inhibitor？
臨床結論：術前至少 3 天停用 SGLT2i（ertugliflozin 4 天），術後恢復進食且血流動力學穩定後重啟。
Why This Matters
SGLT2 inhibitor 在圍術期使用的最大顧慮是 euglycemic DKA (eDKA) 的風險。手術相關的禁食、壓力荷爾蒙上升、脫水等因素與 SGLT2i 的藥理機轉（增加尿糖排出、stimulate glucagon secretion）加乘，使得圍術期成為 eDKA 的高風險時期。eDKA 因血糖正常而容易被忽視或延遲診斷，可能導致嚴重後果。對腎臟科醫師而言，CKD 患者常需接受各類手術（如 vascular access surgery、kidney biopsy、transplant surgery），且其 bicarbonate buffer 能力理論上較差，一旦發生 DKA 恢復可能更為困難 [physiologic inference；主要 guidelines 未直接陳述]。因此，正確掌握術前停藥與術後重啟時機至關重要。
Key Evidence
Landmark Trials
| Trial | Year | Population | Key Finding | LOE |
|---|---|---|---|---|
| JAMA Surgery（doi: 10.1001/jamasurg.2024.7082） | 2025 | Emergency surgery cohort | 調整後分析未顯示術後 DKA 風險顯著增加；不可將本研究結論解讀為「未停藥也安全」——研究族群為 emergency surgery，缺乏提前停藥機會，且文獻仍存在不一致（見 Drug Safety 2023） | B |
| Drug Safety（population-based study） | 2023 | 術前使用 SGLT2i 之手術患者 | 術前使用 SGLT2i 與術後 DKA 風險增加相關，整體 IRR ≈ 6.33；emergency surgery 子群風險更高。與 JAMA Surgery 2025 結果有張力，顯示現有 perioperative literature 不一致，不宜單向定論 | B |
| ⚠️ CCJM（secondary guideline review / commentary） | 2025 | 各大指南比較（二次文獻） | FDA / ADA / KDIGO 主軸 largely align，均建議術前 3–4 天停 SGLT2i；惟國際 / 英國指引並非完全一致（如 CPOC 官方寫「術前一天 + 手術當天停」，而非 3 天）。不宜寫成「所有指南一致」。本文為 guideline comparison commentary，非 primary clinical study | C |
| APSF Editorial | 2025 | Expert review | 從麻醉安全角度重申 eDKA 圍術期風險；緊急手術需加強監測 | C |
| AHRQ PSNet（SSTOP advisory） | 2023（published 2023-11-30） | Clinical advisory | SSTOP 原則：Stop SGLT2i Three days bef-O-re Procedures；術後須待 adequate oral intake 恢復才可重啟 | C |
| FDA safety communication | 2020（revised 2022） | Regulatory label | Canagliflozin / dapagliflozin / empagliflozin 術前停 ≥3 天；ertugliflozin 停 ≥4 天；確認 ketoacidosis 相關誘因解除後再重啟（FDA label wording） | C |
| Balbaa et al. Meta-Analysis | 2026（Endocrinol Diab Metab, doi: 10.1002/edm2.70180） | N=246,242 手術患者（迄今最大圍術期 SGLT2i meta-analysis） | AKI OR 0.68（p<0.0001）、死亡 OR 0.73（p=0.006）顯著降低；eKA 與 DKA 主要分析均未達統計顯著，但 leave-one-out sensitivity analysis 顯示 eKA / DKA 結果對單一研究敏感，不能寫成完全安心。Meta-analysis observed lower AKI (OR 0.68, p<0.0001) and mortality (OR 0.73, p=0.006) signal；但因整體異質性高、perioperative 直接 RCT 資料有限，此 signal 尚不構成 definitive proof of benefit；DKA / eKA 主分析未達顯著，不確定性仍存 | A |
Guideline Recommendations
| Guideline | Year | Recommendation | Strength |
|---|---|---|---|
| FDA | 2020（revised 2022） | 術前停 SGLT2i ≥3 天（ertugliflozin ≥4 天）；術前已於 Landmark Trials 表拆開 | 強 |
| ADA | 2026 | Metformin 及其他 oral glucose-lowering agents 手術當天停；SGLT2i 術前停 3–4 天；GLP-1 RA 採 personalized approach | 強 |
| Anaesthesia 2025 multidisciplinary consensus on GLP-1/GIP agonists and SGLT2 inhibitors（Association of Anaesthetists / JBDS / UKCPA） | 2025 | SGLT2 inhibitors：omit on the day before surgery and the day of surgery（與 CPOC 2023 方向一致）；非 3-day 規則 | 中等 |
| CPOC | 2023 | SGLT2 inhibitors：omit on day before surgery; omit on day of surgery（非「3 天前停」，與 UK multidisciplinary consensus 2025 一致） | 中等 |
| SAMBA | 2024 | ⚠️ PubMed 有登錄，但公開可見摘要未直接顯示「術前 3 天停藥」的 exact wording；在無法核實全文前，不宜將 SAMBA 2024 歸入 “3-day” 陣營。若讀者有全文，請核對後自行更新此列 | 待核實 |
| ACC | 2022 | 術前 3-4 天停藥，以降低 eDKA 與 UTI 風險 | 強 |
| KDIGO | 2024 | PP 4.3.3：建議 elective surgery 前 planned discontinuation（PP wording 提及 48–72 hours；supporting text 引述 3–4 day evidence for SGLT2i）；KDIGO 明文 wording 不與 FDA/ADA 完全等同；supporting evidence is limited | 中等 |
| APSF | 2025 | 重申 perioperative eDKA 風險；明確指出目前 perioperative SGLT2i management 缺乏 consensus，許多建議仍基於 limited case reports 與 pharmacokinetic reasoning | 中等 |
Clinical Decision
建議做法 ✅
核心原則：SSTOP — Stop SGLT2i Three days bef-O-re Procedures
擇期手術的管理流程：
| 時間點 | 行動 |
|---|---|
| 手術前 ≥3 天 | 停用 SGLT2i（ertugliflozin 停 4 天） |
| 手術當天 | 確認已停藥；其他口服降糖藥亦需個別評估：metformin 方面，ADA 2026 建議手術當天停，但 2024 AHA/ACC perioperative guideline 對 metformin continuation 採較寬鬆立場，故實務上需依手術型態、禁食與機構流程個別化決策；其他 oral glucose-lowering agents（DPP-4i 等）通常手術當天早上停；GLP-1 RA 的 perioperative 建議近兩年持續演進，應依 ADA 最新建議個別處理，不宜一概說「通常可繼續」 |
| 術後 | 監測 ketones 與酸鹼狀態，特別是 CKD 患者 |
| 術後恢復進食 | 確認能正常進食且無 eDKA 後重啟 SGLT2i |
緊急手術的處理：
- 無法提前停藥 → 告知麻醉/外科團隊患者正在使用 SGLT2i
- 加強監測：blood gas、ketones（capillary β-hydroxybutyrate）
- 充足補液
- 若出現 eDKA 徵兆 → 立即停藥 + 標準 DKA 治療
- CKD 患者需特別注意 bicarbonate 恢復時間可能較長 [physiologic inference；非 guideline-level statement]
新開始 SGLT2i 的時機考量：
- 若患者已排定近期手術，考慮延後開始 SGLT2i 至術後恢復 [expert-opinion / pragmatic consideration；「4 週」門檻目前無直接 guideline 依據，不應視為 guideline-level rule]
- 若手術時間不確定，可先開始 SGLT2i，但需充分教育患者術前停藥原則與 sick day rules
Sick Day Rules（適用於急性疾病與禁食）：
- 無法正常進食時暫停 SGLT2i
- 嘔吐、腹瀉、嚴重感染時暫停
- 監測 capillary ketones：若 ketones 升高，尤其合併 nausea、vomiting、abdominal pain、tachypnea、malaise 或 metabolic acidosis 疑慮，應立即聯絡醫療團隊並考慮急診評估 [注：>0.6 mmol/L 的急診門檻目前無一致 guideline 支持作為一律急診標準，以症狀與臨床狀況綜合判斷]
- 恢復正常飲食後可重啟（重啟時機依 oral intake 恢復情況與臨床穩定性個別判斷）
- ⚠️ Sick day rules 屬 pragmatic safety guidance，重點在於明確告知重啟時機；KDIGO 指出 failure to restart the medication 是臨床上已知的常見安全問題，應主動安排 restart plan，不能讓「暫停」變成「永久停藥」
CKD 患者的特殊考量：
- Bicarbonate buffer 能力理論上較差 → eDKA 恢復可能更慢 [physiologic/clinical inference；主要 perioperative guidelines 未直接列為 guideline-level recommendation]
- 術前可在 suspected metabolic acidosis / acid-base vulnerability 的情況下檢測 baseline serum bicarbonate（個別評估，非常規）
- Alkali therapy（oral sodium bicarbonate）：僅在 suspected metabolic acidosis / ketosis / CKD acid-base vulnerability 時個別評估；目前無主要 guideline 或高品質 perioperative study 支持作為一般 routine pathway [context-dependent, not routine]
- Vascular access surgery、kidney biopsy 等常見腎臟科手術也需遵循 SSTOP
不建議做法 ❌
- 不建議術前未停 SGLT2i 就進行擇期手術
- 不建議因害怕手術相關風險而永久不處方 SGLT2i（術後可重啟）
- ⚠️ Minor procedures 是否可不停 3 天目前缺乏足夠證據支持例外化；FDA/ADA/AHRQ/APSF 目前對 scheduled procedures 的主軸仍為停藥 3–4 天；若考量 minor procedure 差異化管理，應視為 [uncertain / context-dependent]，不應對患者說「小手術不用停」
- 不建議術後在患者仍無法正常進食時就急於重啟 SGLT2i
臨床流程
- 門診：新處方時即教育 SSTOP 原則與 sick day rules
- 術前評估：確認停藥時間 → 通知外科/麻醉團隊
- 術中/術後：監測 ketones、acid-base
- 出院前：確認可正常進食 → 安排重啟 SGLT2i 時機
Uncertainty
已知的不確定性
- Minor procedures（如 kidney biopsy、局部麻醉手術）是否真的需要停藥 3 天？目前缺乏針對此類手術的數據；現行主要 guideline 主軸仍為停藥 3–4 天
- 停藥期間是否會導致 glycaemic control 惡化或急性 cardiorenal decompensation？2025 年 BJHM 文獻提出此質疑
- Non-diabetic CKD 患者圍術期 eDKA 精確風險：直覺上可能低於 DM 患者，但現有 guideline 與 perioperative safety 文件主要圍繞 T2D 使用情境，non-diabetic CKD 的精確風險分層資料不足，不宜過度強調「較安全」 [uncertain]
- 最佳的術後重啟時機尚無 RCT 比較；多數專家建議待 adequate oral intake 恢復、臨床穩定、無 ketoacidosis 疑慮後再重啟，而非固定天數
- 目前大多數 perioperative 規範建立於 case reports、FDA warning 與 expert safety logic，而非大量隨機試驗（APSF 2025 明確指出）
進行中的研究
- NCT06838507：德國 multicentre prospective cohort；研究 perioperative SGLT2i-associated ketoacidosis 的 incidence、fasting times、management 與 outcomes（observational，非停藥天數比較試驗）
- NCT07127406：Prospective observational study；研究 postoperative euglycemic ketoacidosis frequency（observational）
- Minor procedure 停藥 vs 繼續的安全性比較（目前仍缺乏直接比較不同停藥天數或 restart timing 的 randomised trial）
待追蹤項目
- Minor procedures 是否需要停藥的決策依據
- Non-DM CKD 患者圍術期 eDKA 風險的量化數據
- 停藥期間 cardiorenal outcome 的影響
核心結論（v1.5 修訂版）
對多數接受擇期手術或需 prolonged fasting 的病人，FDA / ADA 明確採 3–4 day approach（FDA label：canagliflozin/dapagliflozin/empagliflozin 術前停 ≥3 天，ertugliflozin ≥4 天；ADA 2026：SGLT2i 術前停 3–4 天）；KDIGO PP 4.3.3 建議 elective surgery 前 planned discontinuation，並在 supporting text 引述 3–4 day evidence，但 KDIGO 明文 wording 不與 FDA/ADA 完全等同，稍有層次差異。術後應待 oral intake 恢復且 ketoacidosis 相關誘因解除後再重啟。CPOC 等英國 / 國際指引建議「術前一天 + 手術當天停」，與 3-day 規則不完全一致；APSF 2025 明確指出目前尚無 perioperative management consensus，多數規範建立於 case reports 與 pharmacokinetic reasoning。急診手術以強化 ketone / acid-base monitoring 與補液為主。Sick day rules 的核心風險之一是「暫停後未重啟」，應主動安排 restart plan。現有 perioperative literature 在 emergency surgery、minor procedures、restart timing 與特定 subgroup 上仍有不確定性。
Metadata
- Certainty Level: Moderate（多數規範基於 expert safety logic，非 RCT）
- Evidence Sources: 11+（JAMA Surgery 2025、Drug Safety 2023、Balbaa 2026、CCJM 2025、APSF 2025、AHRQ PSNet 2023、FDA safety communication 2020/2022、ADA 2026、KDIGO 2024、ACC 2022、CPOC 2023、UK multidisciplinary consensus 2025）
- Guideline Concordance: FDA / ADA / KDIGO largely align（術前 3–4 天停）；CPOC 等英國 / 國際指引與 3-day 定義不完全一致；APSF 明確指出尚無 consensus
- Clinical Relevance: ★★★★★
相關筆記
Q08: Recurrent Infection Q11: eGFR Decline Acceptable Q14: Acute Illness Hold