Q11 — eGFR 下降 <30% 是否可接受？

分類：監測判讀 (Monitoring) 版本：v1.8 更新日期： 2026年4月3日

臨床結論：eGFR 下降 <30% 屬預期 hemodynamic effect，不應停藥；>30% 應評估原因但不等同必須永久停藥。

Why This Matters

在 SGLT2 inhibitor 治療的 CKD 患者中，eGFR 的動態變化是最常見的監測指標，也是最容易引發「是否要停藥」的焦慮來源。

關鍵臨床張力：

傳統思維：eGFR 下降 = 腎功能惡化 = 需考慮停藥
現代證據：SGLT2i 啟用後的 early eGFR dip（在特定範圍內）多反映可預期的 hemodynamic effect，通常不代表較差的長期腎預後；在多數病人，長期腎保護效益仍可保留（KDIGO 2024；Herrington 2025 across predicted dip sizes）

KDIGO 2024 的立場：SGLT2i 啟動或使用通常不需要因此改變 CKD 監測頻率，且起始後可逆的 eGFR 下降一般不是停藥理由。在啟動 hemodynamically active therapy 後，若 eGFR 下降 >30%，已超過預期變異，應進一步評估原因——但 >30% 不等同「必須永久停藥」。臨床上 <20–30% 的下降多屬可預期 hemodynamic effect；>30% 提示需找原因，重新評估。

Key Evidence

Landmark Trials

Trial	Year	Population	Key Finding	LOE
EMPA-KIDNEY（NCT03594110）	2023	CKD（DM+non-DM）：eGFR ≥20 to <45（任何 UACR），或 eGFR ≥45 to <90 且 UACR ≥200 mg/g	Primary outcome（kidney disease progression or CV death）HR 0.72（95% CI 0.64–0.82）。[⚠️「initial eGFR dip 可逆，不影響長期保護效益」此表述的直接依據為 KDIGO 2024 reversible dip 表述 + Herrington 2025「benefits irrespective of acute dip size」meta-analysis 結論，非 EMPA-KIDNEY 單一 trial 的直接陳述，不宜掛在本行；已移至 KDIGO/Herrington 相應 row 歸因。同理，「腎衰竭風險降低 34%」來自 Herrington 2025，亦不屬於本行。]	A
DAPA-CKD main trial（NCT03036150）	2020	CKD ± DM：eGFR 25–75 且 UACR 200–5000 mg/g	Primary composite（50% eGFR decline / ESKD / renal/CV death）HR 0.61（95% CI 0.51–0.72）	A
DAPA-CKD prespecified acute-dip post hoc analysis	2022	同上（secondary analysis）	2 週時 dapagliflozin 組 49.4% 出現 >10% acute eGFR dip（placebo 23.7%）；此 acute dip 不與較高後續 CKD progression 風險相關 [⚠️ dip 數字與 safety 結論來自 2022 post-hoc analysis；long-term HR 0.61 屬 2020 主試驗，不宜混列於本行]	A
CREDENCE main trial（NCT02065791）	2019	T2DM + albuminuric CKD：eGFR 30–<90，UACR 300–5000 mg/g	Primary composite HR 0.70（0.59–0.82）；renal-specific composite HR 0.66（0.53–0.81）；ESKD 風險↓32%	A
CREDENCE acute-dip post-hoc analysis	2021	同上（secondary analysis）	Canagliflozin 組約 45%、placebo 約 21% 出現 >10% acute eGFR drop；不同 dip 類別之間 long-term eGFR trajectories 與 overall / kidney safety profiles 大致相似 [⚠️ dip 數字來自 2021 post-hoc analysis，非 2019 主試驗直接結果]	A
Herrington et al. Empagliflozin IPD Meta-Analysis	2025（Lancet D&E, PMID 41082889）	N=23,340（EMPA-REG OUTCOME, EMPEROR-Reduced/Preserved, EMPA-KIDNEY）；off-treatment slope subset N=10,630	慢性 eGFR slope 改善 64%；off-treatment dip-free slope 同樣改善 64%（排除初期 hemodynamic dip 後效益不變）；kidney failure HR 0.66；AKI adverse events HR 0.73；腎臟益處在不同 acute dip 預測大小下大致一致	A

Guideline Recommendations

Guideline	Year	Recommendation	Strength
KDIGO	2024	PP 2.1.3/2.1.4：SGLT2i initiation/use 通常不需改變 CKD 監測頻率；起始後可逆的 eGFR 下降一般不是停藥理由；hemodynamic therapy 後 >30% 超過預期 variability，應評估原因；一般 subsequent testing >20% 超過預期。PP 3.7.1：SGLT2i once initiated，可合理持續使用至 eGFR <20 mL/min/1.73m²，除非不耐受或已開始 KRT（generic CKD，非限 T2DM）。⚠️ <20%/20–30%/>30% 三層為 practical heuristic，非 KDIGO 官方正式條文分級。	Practice Point（PP 2.1.3/2.1.4/3.7.1；非正式 graded recommendation）
ADA	2026	適用族群：T2DM 合併 CKD。ADA 2026 recommends SGLT2i initiation at eGFR ≥20 mL/min/1.73m²（T2D + CKD），可持續至 kidney failure；並直接寫到：“Similar rises in creatinine are seen at the initiation of SGLT2 inhibitors … and the medication should not be discontinued.”（此句為 ADA 2026 直接支持的核心內容，可直接歸因）。⚠️ ADA 此處的適用脈絡為 T2DM + CKD，非 generic CKD；ADA 未提供 SGLT2i-specific 的 30% 停藥閾值，亦無 KDIGO 那種「不需因此改變 CKD monitoring frequency」的原句；ADA 11.4d 的 ≤30% creatinine 條文係針對 RAS blockade，不適用於 SGLT2i；監測頻率與 30% 閾值仍以 KDIGO 2024 為主要依據。	Formal recommendation（ADA 11.7a：eGFR ≥20 啟用、持續至 kidney failure）+ narrative support（「creatinine rise 不應停藥」為正文敘述句，非正式條文）（T2DM + CKD 脈絡）
ESC	2023	適用族群：糖尿病（T2DM）合併 CKD（ESC 2023 Diabetes guideline 脈絡）。ESC 2023 直接支持在 CKD 且糖尿病患者中，SGLT2i 可在至少 eGFR ≥20 mL/min/1.73m² 時啟用；once initiated，可 continued until the need for KRT。⚠️ ESC 2023 此處的核心適用對象為 CKD + T2DM，非 generic CKD；「mild eGFR decline alone should not prompt discontinuation」此精確措辭在已審閱的 ESC 2023 指南文本中未能直接定位，仍屬方向一致之推論而非 verbatim。	Narrative support（ESC 2023 guideline 正文支持：eGFR ≥20 啟用、once initiated 持續至 KRT；「mild decline 不停藥」方向一致，exact wording 未直接定位）（T2DM + CKD 脈絡）

Clinical Decision

建議做法

臨床 practical heuristic（基於 KDIGO 2024 精神，非 KDIGO 官方正式條文分級）：

情境	可預期的 eGFR 下降範圍（subsequent testing expected variability）	需進一步評估的閾值
啟動 hemodynamically active therapy（SGLT2i、RAS blockade 等）	<20–30%	>30% 需評估原因（非等同一律永久停藥）
未啟動 hemodynamically active therapy（一般 subsequent testing）	<20%	>20% 需評估

KDIGO 2024 Practice Point 2.1.3/2.1.4 直接支持：reversible dip 不是停藥理由；hemodynamic therapy 後 >30% 超過預期應找原因；一般 subsequent test >20% 亦超過預期。「<20/20–30/>30%」三段式為 practical heuristic，幫助臨床快速分層，不等同 KDIGO 逐字條文。

eGFR 下降的判讀流程：

計算下降幅度：（啟用前 eGFR - 目前 eGFR）/ 啟用前 eGFR × 100%
判斷時間點（以下為 workflow heuristic；KDIGO 核心立場為「不需常規增加 CKD 監測頻率」，特定週數非 KDIGO 明文規定）：
- 啟用後早期（約 2 週，DAPA-CKD acute-dip analysis 觀察點）的 dip → 最常見，通常為生理性
- 早期 dip 後趨於穩定 → 確認為生理性 dip，可繼續治療
- 持續下降（超過數週至 3 個月仍未穩定）→ 需深入評估（heuristic；無明文 guideline 定義週數）
下降幅度分層決策：
- <20%：繼續治療，無需干預
- 20–30%：評估是否有外在因素（volume、合用藥物），若無則繼續
- >30%：積極評估原因（volume depletion、NSAIDs、RAS blockade、intercurrent illness 等）；是否暫停 SGLT2i 應依評估結果個別決定，不等同一律必須永久停藥

監測時間點建議（pragmatic practice；核心精神參照 KDIGO）：

啟用 SGLT2i 不需要增加 CKD 例行監測頻率
若臨床上有疑慮，可在啟用後 4–8 週安排一次確認性複查

不建議做法

❌ 不應因為 eGFR 下降 <30%（在使用 SGLT2i 的情況下）就停藥
❌ 不建議 routine 每 2–4 週頻繁複查 creatinine（KDIGO 立場：SGLT2i initiation 通常不需改變 CKD 監測頻率）；但若有 volume depletion、感染、低血壓、利尿劑調整、frailty 或其他臨床疑慮，可個別提前追蹤，此為合理臨床判斷
❌ 不應將「eGFR 較前一次下降」與「CKD 進展」劃等號

臨床流程

SGLT2i 治療中的 eGFR 監測
        ↓
計算 eGFR 下降幅度（vs 啟用前基線）
        ↓
        ├── <20% → 繼續治療，常規追蹤
        │
        ├── 20-30% → 評估是否有外在因素
        │              ├── 有誘因（脫水、感染等）→ 處理誘因，繼續 SGLT2i
        │              └── 無誘因 → 繼續治療，4–8 週複查
        │
        └── >30% → 積極評估原因
                   評估：volume status、NSAIDs、RAS blockade、
                         intercurrent illness、AKI 誘因
                   → 原因可處理 → 處理後複查，繼續 SGLT2i
                   → 原因不明 / 持續下降 → 考慮暫停 SGLT2i + 1–2 週複查
                   → eGFR 回升後可考慮重啟（>30% 不等同永久停藥）

⚠️ 流程圖中的時間節點（4–8 週複查、暫停後 1–2 週複查）為 practical heuristic，並非 KDIGO 2024 或主要 RCT 的明文規定時間點。KDIGO 核心立場為 routine 不需增加 CKD 監測頻率；2 週觀察點出自 DAPA-CKD acute-dip analysis。

Uncertainty

已知的不確定性

eGFR 下降 >30% 的後續處置：何時可安全重啟 SGLT2i 尚無明確臨床試驗資料
極低 eGFR 患者（eGFR 15–25）的基準值設定：基線 eGFR 越低，<30% 的絕對值更小，臨床判讀需考量絕對值
急性 dip vs 慢性 dip：急性（啟用後數週）與慢性（長期使用中緩慢下降）的臨床意義可能不同，前者為生理性，後者需評估 CKD 自然進展
非糖尿病 CKD 的 off-treatment slope 效益：Herrington 2025 IPD meta-analysis 支持 empagliflozin 腎臟 slope 效益 irrespective of diabetes status；DM 與 non-DM 亞組間 slope 改善幅度是否存在臨床有意義的差異，目前可查到的摘要未直接支持此具體比較，仍屬不確定。臨床上，對非 DM 患者 eGFR dip 接受度是否應有別於 DM 患者，目前指南尚未提供明確分層建議

進行中的研究

各 SGLT2i 在不同 CKD 分期患者中的長期 eGFR 動態追蹤

待追蹤項目

KDIGO 是否將在未來指南中對「>30% 且需停藥」vs「>30% 可觀察」提供更細化的建議

Metadata

Certainty Level: High（大型 RCT + KDIGO 2024 明確指南）
Evidence Sources: 9+ 篇（EMPA-KIDNEY、DAPA-CKD main trial、DAPA-CKD prespecified post hoc analysis 2022、CREDENCE main trial、Herrington 2025 IPD meta N=23,340、KDIGO 2024、ADA 2026、ESC 2023，以及對應 ClinicalTrials.gov 登錄 NCT03594110 / NCT03036150 / NCT02065791）
Guideline Concordance: KDIGO 2024 直接支持「reversible dip 不是停藥理由、>30% 應進一步評估」；ADA 2026 直接支持「SGLT2i 起始 creatinine rise 不應停藥、eGFR ≥20 可啟用持續至 kidney failure」（已核實）；ESC 2023 直接支持「持續使用至 KRT 前、CKD 患者至少 eGFR ≥20 啟用」（已核實）；「mild eGFR decline alone 不停藥」之 ESC exact wording 未直接定位，為與 ESC 立場一致之推論；三層 <20/20–30/>30% 為 practical heuristic，非 KDIGO 官方條文分級
Next Review Date: 2026-09-18