Q15 — AKI 發生時是否停用 SGLT2 Inhibitor？

分類：暫停與重啟 (Hold & Restart) 版本：v1.5 更新日期：
臨床結論：AKI 合併血流動力學不穩時應暫停 SGLT2i；恢復後應儘早重啟，觀察性研究顯示重啟與較佳長期預後相關。

Why This Matters

急性腎損傷（AKI）是 CKD 患者最常面臨的緊急狀況之一。SGLT2 抑制劑在 AKI 發生時的處置決策複雜：

Post-AKI use/reinitiation 在 observational studies 中與較佳 kidney outcomes、較低 recurrent AKI 及死亡風險相關；另有一項 RCT 顯示 recurrent AKI 下降，但 MAKE365 複合終點未達顯著改善，整體證據屬 promising but not definitive。

Key Evidence

Landmark Trials

Trial / AnalysisYearPopulationKey FindingLOE
Lancet 2022 collaborative placebo-controlled trials meta-analysis2022>90,000 人（13 major RCTs）[⚠️ 核心來源為 Lancet 2022 collaborative meta-analysis，不宜標為「SMART-C 2024」；SMART-C 為計畫/合作聯盟名稱，正式發表年份為 2022]SGLT2i 降低 AKI 風險 23%（RR 0.77）；腎臟病進展保護 37%（RR 0.63）A
Kidney Medicine SR & Meta-Analysis202613 個 RCT、84,581 人（diverse populations；非 CKD-only）[⚠️ 原標「CKD 患者」不夠精確；實為 diverse populations 做 subgroup，包含 T2DM、non-T2DM、pre-existing CKD 等]整體 AKI RR 0.80；pre-existing CKD 亞群 RR 0.70；T2DM RR 0.75；non-T2DM RR 0.88A
2025 AKI subgroup meta-analysis（另篇）2025CKD 患者亞群（eGFR 分層分析）eGFR < 45 亞群：AKI 保護未達顯著差異（HR 1.04, 95% CI 0.50–2.17）[⚠️ 來源為另篇 2025 meta-analysis，與 Kidney Medicine 2026 不同；本輪已在 PubMed 核實；兩篇不應混列]A
Murphy et al.（Kidney360 2024）— post-AKI 觀察性世代2024糖尿病腎病（Veterans, DKD 族群）AKI 後使用 SGLT2i 與較低 CKD 進展（aHR 0.72，-28%）及 recurrent AKI（aHR 0.75，-25%）相關 [⚠️ 觀察的是 post-AKI re-use 益處；不是直接研究 active AKI 期間繼續使用的安全性]B
Murphy et al.（Kidney International 2024）— post-AKI mortality cohort2024T2DM + AKI 後存活者（Veterans cohort）Post-AKI 重啟 SGLT2i 與較低全因死亡率相關（aHR 0.63） [⚠️ 同上：observational；post-AKI use，非 active AKI 安全性研究]B
Empagliflozin post-AKI survivors RCT（NCT05360615 相關）2025–2026AKI 後存活者，前瞻性 RCTMAKE365 未顯著改善（35% vs 36%，P=0.82）；recurrent AKI incidence rate ratio 0.51（0.31–0.84） [⚠️ promising but not definitive：MAKE365 複合終點未達顯著；recurrent AKI 下降值得關注但尚非定論；具體 ClinicalTrials.gov 編號待再次核實]B
Nakao & Bonventre NDT Review（Harvard）2026（Nephrol Dial Transplant, Jan 30; DOI 10.1093/ndt/gfaf132）文獻回顧機轉整合：SGLT2i 降低小管代謝需求 → 增加缺血耐受；降低 ROS、NLRP3 發炎；管球回饋恢復；整體支持 AKI 保護概念 [⚠️ Review article；機轉佐證與方向性支持，不作 primary outcome evidence；年份更正為 2026]C（review）
Dong et al. CTS Target Trial Emulation2025台灣全國性健保資料庫，11,467 名 T2DM+CKD（eGFR <45），target trial emulation持續使用 SGLT2i 組：HF HR 0.58、AKI HR 0.53、全因死亡率 HR 0.51，均顯著低於停藥組 [⚠️ Target trial emulation；非 RCT；提供重要方向性支持，不能取代 RCT 層級結論]B

Guideline Recommendations

GuidelineYearRecommendationStrength
KDIGO2024起始後 reversible eGFR dip 通常不是停藥理由；在 prolonged fasting、surgery、critical medical illness 時可暫時停用；開始後即使 eGFR 掉到 <20，若可耐受且未開始 KRT，通常仍可繼續。[⚠️ KDIGO 明確的是上述特定情境；「所有急性脫水/AKI 一律暫停」為延伸推論，非 KDIGO 原文]Practice Point（2024）
ADA2026在 T2DM + HF 住院時，若無禁忌可 initiate/continue SGLT2i；但 severe illness、ketonemia/ketonuria、prolonged fasting、surgery 時應避免；acute illness recovery 後再恢復。[⚠️「AKI 發生時暫停；AKI 恢復後重啟 Grade B」此簡化公式未直接查到 ADA 明文；ADA 重點為 sick-day / inpatient safety 框架，不是 AKI-specific blanket rule；年份已更正為 2026]建議（2026）（sick-day / inpatient safety 框架；AKI-specific rule = 推論）
UK Kidney Association (UKKA)2023急性住院 / 嚴重 acute illness 時暫停（Grade 1C）；early eGFR decline 應謹慎解讀，不宜誤判為 AKI（Grade 2B）；腎功能恢復後重啟建議（1C sick day hold；2B early eGFR caution）

Clinical Decision

建議暫停 SGLT2i 的 AKI 情境

  1. 需要住院的 AKI（符合 KDIGO AKI criteria 且合併 clinically significant acute illness / hypovolemia / hemodynamic instability）[⚠️「Stage 1b」非 KDIGO 官方術語；KDIGO AKI staging 為 Stage 1/2/3，無 1b 分級]
  2. AKI 伴隨嚴重血容量不足：低血壓、需要積極補液
  3. 敗血症相關 AKI：體液狀態不穩定
  4. 造影劑使用前（conditional）：依程序種類、volume status、AKI 風險、ketosis 風險及局部院內 protocol 個別評估 [⚠️ 最新 elective coronary angiography 資料顯示，continue vs withhold SGLT2i 對 contrast-associated AKI 無顯著差異；目前無 definitive guideline 規定造影前一定要停；不宜寫成 blanket rule]
  5. 需要禁食或手術的情境（與 Q16 相關）

不需要因為以下情況停藥

重啟 SGLT2i（極為重要！）

Post-AKI re-use / reinitiation 與較佳長期 kidney outcomes、較低 recurrent AKI 與死亡風險相關（主要來自 observational data；Murphy Kidney360/KI 2024）；最佳重啟時機尚缺 RCT 定論。 [⚠️ 以下時機標準為 pragmatic / expert-informed；不應寫成「延遲重啟 = 延遲保護」的因果推論]

🆕 2025 Target Trial Emulation 新證據：支持繼續使用

Dong 等人利用台灣全國健保資料庫（>10,000 名 T2DM + CKD 患者），以 target trial emulation 框架（模擬 RCT 設計）比較 eGFR 降至 <45 mL/min/1.73m² 後繼續 vs 停用 SGLT2i 的結局：

⚠️ eGFR < 45 的特殊考量

依現有兩篇 meta-analysis（來源不同，應分開解讀）：

分子機轉支持（2025 Nakao & Bonventre, NDT）

Harvard Bonventre 團隊（全球 AKI 領域權威，KIM-1 發現者）發表的綜合回顧確認 SGLT2i 通過多重機轉保護腎臟免受 AKI：

  1. 降低近端小管代謝負荷：阻斷 SGLT2 後，glucose 與 Na⁺ 重吸收減少，降低小管細胞 O₂ 需求
  2. 改善腎髓質缺氧：降低小管工作量，改善皮髓質氧氣梯度
  3. 減少氧化壓力：降低活性氧物質（ROS）生成
  4. 管球回饋（TGF）恢復：增加 macula densa 的 NaCl 送達，降低腎小球超濾壓
  5. 抗發炎：降低 NF-κB 及 NLRP3 inflammasome 活化

臨床意義：此機轉回顧提供 recovery 後 re-use 的生物學合理性（biologic plausibility），但不直接定義最佳重啟時機，亦不等同「延遲重啟等於延遲保護」的因果推論。

如何區分「SGLT2i 相關 AKI」vs「背景 AKI」

特徵可能是 SGLT2i 相關可能非 SGLT2i 相關
發生時機開始或增量後立即急性疾病、手術後
伴隨症狀多尿、低血壓敗血症、造影劑暴露
停藥反應停藥後 Cr 快速恢復Cr 恢復與停藥無關
SGLT2i 既往耐受首次使用已使用多年穩定

臨床流程

偵測到 AKI（Cr 上升、少尿）
              ↓
評估嚴重度 + 找病因
              ↓
需住院 / 血動不穩 / 體液不足     輕微 Cr 波動、無 hypovolemia/
              ↓                  ketosis / severe acute illness
暫停 SGLT2i                              ↓
同步停：利尿劑、NSAID、RAAS    先重新評估是否真為 AKI
          ↓                    （vs hemodynamic eGFR dip？）
                                         ↓
                               確認 AKI → 個別化判斷（無高品質
                               RCT 直接支持 active AKI 續用）
                               hemodynamic dip → 繼續，密切觀察
                                         ↓
                                  若進展 → 暫停
補液、治療病因
          ↓
AKI 恢復 + 血動穩定
          ↓
確認 Cr 回基礎值 ± 25%
          ↓
儘早重啟 SGLT2i（1-4 週內）

Uncertainty

已知的不確定性

進行中的研究

待追蹤項目

Metadata

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