Q20 — 特殊族群是否應持續使用 SGLT2i？（elderly / dialysis / transplant / frailty）
臨床結論：高齡與輕中度衰弱患者建議使用；移植受者可謹慎考慮；透析患者目前不建議常規使用。
Why This Matters
主要 RCT（DAPA-CKD、EMPA-KIDNEY、CREDENCE）並未正式排除高齡患者（eligibility 均為 age ≥18），但 very old / frail patients were underrepresented：DAPA-CKD 平均年齡 61.8 歲，EMPA-KIDNEY 平均 63.8 歲（≥70 歲約占 40%），CREDENCE 有預先指定 ≥70 歲年齡分層分析（⚠️「主要 RCT 均排除高齡 >75 歲」為過強陳述，應改為「代表性不足」而非「正式排除」）。腎臟移植受者與透析患者則確實被主要 RCT 排除在外。臨床醫師常面臨的問題是：看診時遇到一位 78 歲、輕度衰弱、腎臟移植後 5 年的糖尿病患者，到底「可以用」還是「應該避免」SGLT2i？
錯誤判斷（過度保守：放棄有效保護；過度積極：引發容量耗竭或感染）均對患者造成傷害。特殊族群的個別化評估是現代精準醫學的核心挑戰。
Key Evidence
Landmark Trials / Key Studies
| Trial/Study | Year | Population | Key Finding | LOE |
|---|---|---|---|---|
| SGLT2i in Frail/Elderly Meta-analysis（Age and Ageing 2024） | 2024 | DAPA-HF、DELIVER、EMPEROR 等，依年齡 / 衰弱分層 | 高齡及衰弱患者中 SGLT2i 療效一致維持；DAPA-HF ≥75 歲族群 primary outcome HR 0.68（95% CI 0.53–0.88）；DELIVER 顯示在不同年齡層（含 ≥75 歲，across the age spectrum）效益一致，預先定義安全終點未見顯著差異〔PMID 38287703 / DOI 10.1093/ageing/afad254〕 | A |
| SGLT2i in Kidney Transplant Recipients（Nature Communications 2024） | 2024 | 糖尿病腎臟移植受者（TriNetX real-world platform；⚠️ 核心族群為 diabetic KTx，暴露定義為移植後前 3 個月內使用） | all-cause mortality aHR 0.32、MACE aHR 0.48、MAKE aHR 0.52〔PMID 39567483 / DOI 10.1038/s41467-024-54171-8〕 | B |
| Transplant Safety Meta-analysis（F1000Research 2025） | 2025 | 腎臟移植受者（多研究合併） | UTI、genital mycotic infection、urosepsis、allograft rejection 均無顯著增加〔PMID 41458393 / DOI 10.12688/f1000research.162502.1〕 | B |
| SGLT2i in Dialysis/ESKD（Current Hypertension Reports 2024） | 2024 | ESKD 透析患者（narrative review） | 所有 landmark RCT 均排除透析患者；缺乏 landmark randomized outcome evidence（已有 PK 研究、小型 exploratory trial、HD/PD observational data，但不足支持 routine use）〔PMID 38913113 / DOI 10.1007/s11906-024-01314-3〕 | C |
| SGLT2i in Dialysis — State of the Art（Clin Kidney J 2025） | 2025 | 透析患者 | 補充 dialysis PK 與 small exploratory trial 現有資料〔PMID 41487902 / DOI 10.1093/ckj/sfaf350〕 | C |
| KDIGO 2025 IgAN/IgAV Guideline（Kidney International） | 2025 | IgAN 患者（有進展風險） | SGLT2i Grade 2B 建議，不限糖尿病狀態；DAPA-CKD IgAN 亞組（n=270）HR 0.29（95% CI 0.12–0.73）；EMPA-KIDNEY IgAN 亞組方向一致；proteinuria 控制目標 <0.5 g/day（理想 <0.3 g/day）〔PMID 40975525 / DOI 10.1016/j.kint.2025.04.003〕 | A（指南） |
Guideline Recommendations
| Guideline | Year | Recommendation | Strength |
|---|---|---|---|
| KDIGO CKD 2024 | 2024 | SGLT2i 用於 eGFR ≥20 之成人 CKD（涵蓋多種情境）：(1) eGFR ≥20 + UACR ≥200 mg/g（Grade 1A）；(2) HF patients irrespective of albuminuria（Grade 1A）；(3) eGFR 20–45 + UACR <200 mg/g（Grade 2B suggestion）；高齡/衰弱無明確年齡排除條件；透析/移植患者不在現有適應症內 | Grade 1A / 2B（依情境） |
| KDIGO IgAN/IgAV | 2025 | IgAN 特定建議（Grade 2B）：patients who are at risk of progressive loss of kidney function with IgAN 可考慮使用 SGLT2i；不限糖尿病狀態。eGFR >20 可作為與 KDIGO 2024 CKD 起始門檻對照的臨床參考（⚠️「UACR ≥500–1000 mg/g」非 KDIGO 2025 recommendation 原句；試驗族群多為 eGFR 較低 / 病程較久者，eGFR >60 段仍有不確定性） | Grade 2B |
| ADA Standards of Care 2026（Section 11，CKD） | 2026 | T2D + CKD 可在 eGFR ≥20 時啟動 SGLT2i，並可持續使用至 kidney failure（官方直接支持）；透析患者的 glucose-lowering 建議主要為 GLP-1–based therapy，非 SGLT2i（⚠️「衰弱患者個別評估容量狀態」為 implied practice interpretation，非 ADA 2026 CKD section 原文逐字 wording） | 一般建議 |
| ESC Heart Failure 2023 | 2023 | SGLT2i 用於 HFrEF/HFpEF 不設年齡上限（⚠️「高齡族群相對獲益更大」為依基礎風險的 implied interpretation，非 ESC 2023 官方語句；建議改表述為：ESC 2023 不設年齡上限，high-risk subgroups 在不設排除條件下被納入） | 強烈建議（HF indications） |
Clinical Decision
建議做法
1. 高齡患者（65–75 歲）
- 建議使用：現有 RCT subgroup 分析一致顯示老年族群維持療效
- 考量重點：基礎血壓（是否偏低）、水化狀態、多重用藥（利尿劑+SGLT2i 的容量影響）
- 可能需要調降利尿劑劑量後再啟動 SGLT2i
2. 高齡合併輕中度衰弱（>75 歲，Fried frailty scale 1–3）
- 建議使用，但需個別評估：DAPA-CKD、DAPA-HF 衰弱事後分析顯示效益維持
- 監測重點：跌倒風險、脫水症狀、體重變化（肌少症惡化評估）
- 若預後評估 <1 年生命期，效益可能不及風險
3. 嚴重衰弱（Fried scale 4–5，臥床/入住護理機構）
- 謹慎使用，個別評估：缺乏直接證據；容量耗竭和跌倒風險高
- 建議與患者/家屬充分溝通，考量整體預後及生活品質
- 若主要目標為症狀緩解（心衰竭），SGLT2i 仍可能有一定角色
4. 腎臟移植受者
- 可考慮使用（謹慎）：Nat Commun 2024 TriNetX real-world study（diabetic KTx）提供初步 reassuring 數據（all-cause mortality aHR 0.32、MACE aHR 0.48）（⚠️ 核心族群為糖尿病移植受者，暴露定義為移植後前 3 個月，不宜直接外推至所有移植後時期）
- 2025 transplant safety meta-analysis（PMID 41458393）進一步顯示 UTI、genital mycotic infection、urosepsis、allograft rejection 均無顯著增加，為安全性提供更廣族群的支持
- 適應症：移植後糖尿病（PTDM）或既有 DM + 心血管高危
- 注意事項：
- 免疫抑制劑（CNI）+ SGLT2i 無已知重大藥物交互作用，但需監測腎功能
- 泌尿生殖道感染風險：多數現有資料顯示未顯著增加，但需個別評估（反覆感染史者謹慎）
- 圍術期（再移植）前暫停
- 尚無 RCT，使用屬 off-label（需與患者充分溝通）
5. IgA 腎病（IgAN）患者 ⭐ 2025 年新增指引
- 建議使用（Grade 2B）：KDIGO 2025 IgAN 指南是首個針對 IgAN 明確推薦 SGLT2i 的主要國際指引
- 適應症：IgAN 確診（腎活檢）+ at risk of progressive loss of kidney function（KDIGO 2025 官方語言）；蛋白尿目標 <0.5 g/day（理想 <0.3 g/day）；eGFR >20（對應 KDIGO 2024 CKD 起始門檻）（⚠️「UACR ≥500–1000 mg/g」為參考閾值，非 KDIGO 2025 官方 cut-point 原文；建議依 proteinuria ≥0.5 g/day 及「進展風險評估」作為主要臨床判斷依據）
- 不限糖尿病狀態：非糖尿病 IgAN 患者同樣適用（區別於一般 CKD 指引）
- 機轉：降低腎絲球內壓 + 降蛋白尿（與 RASi 互補），無免疫抑制效應
- 合用策略：IgAN 治療第二層（第一層為 RASi），之後再評估免疫調節治療（如 budesonide）
- 特別注意：IgAN 患者多為年輕族群（eGFR 可能 >60），效益/風險比在高 eGFR 段尚待更多 RCT 支持
- DAPA-CKD IgAN 亞組（n=270）：HR 0.29（95% CI 0.12–0.73），效益顯著但樣本量有限
不建議做法
- 透析患者（需透析的 ESKD）：不建議常規使用——腎小管機轉失效，缺乏 RCT 證據；待 RENAL LIFECYCLE 結果
- 腹膜透析：案例系列有限，同樣不建議常規使用
- 急性排斥期移植腎：不建議使用（免疫/感染風險高）
- 近期泌尿道/生殖道感染（< 4 週）的移植受者：延後啟動
臨床流程
遇到「特殊族群」患者，評估 SGLT2i 使用
│
├── 透析/ESKD 患者
│ └── 不建議常規使用（缺乏 RCT）→ 等待 RENAL LIFECYCLE 結果
│
├── 腎臟移植受者
│ ├── 有 PTDM 或高心血管風險 → 可考慮（off-label，需知情同意）
│ └── 監測：腎功能、泌尿感染、血糖
│
├── 高齡（>75 歲）± 衰弱
│ ├── 輕中度衰弱 → 評估容量狀態、跌倒風險後使用
│ ├── 嚴重衰弱 → 個別評估，以症狀/QoL 為主
│ └── 預後 <1 年 → 可能不適合
│
└── 高齡（65–75 歲）無衰弱
└── 建議使用，監測容量/血壓Uncertainty
已知的不確定性
- 透析患者：缺乏 landmark randomized outcome evidence（⚠️ 非「完全沒有資料」——已有 PK 研究、小型 exploratory trial 及 observational HD/PD data，但均不足以支持 routine use；非糖尿型機轉在透析族群是否殘存效益仍不確定）；待 RENAL LIFECYCLE（NCT05374291）結果
- 腎臟移植受者：真實世界 observational data 有選擇偏誤，需要 RCT
- 衰弱評估工具的一致性：不同試驗衰弱定義不同，難以直接比較
- 最嚴重衰弱患者（入住護理機構、認知功能下降）：完全缺乏資料
進行中的研究
- RENAL LIFECYCLE（NCT05374291）：event-driven trial，預估樣本數 1750–2000，納入 advanced CKD / ESKD 透析 / 移植腎患者，評估複合終點（全因死亡、腎衰竭、心衰竭住院）
- 老年衰弱患者的前瞻性 RCT：目前尚無（仍依賴 post-hoc 分析）
待追蹤項目
- RENAL LIFECYCLE 結果（透析/移植患者的 RCT 數據）
- 台灣移植腎患者 SGLT2i 使用現況與安全性回顧性研究
- 老年衰弱 CKD 患者（>80 歲）的前瞻性研究設計
- 移植腎 SGLT2i 的台灣健保給付政策
Metadata
- Certainty Level: Low-Moderate（高齡衰弱：Moderate；移植：Low；透析：Very Low；IgAN：Moderate（KDIGO 2025 Grade 2B））
- Evidence Sources: 7 篇（LOE A: 2〔Age and Ageing 2024 frailty meta-analysis PMID 38287703、KDIGO 2025 IgAN guideline PMID 40975525〕；LOE B: 3〔Nat Commun 2024 KTx PMID 39567483、F1000Research 2025 transplant safety meta-analysis PMID 41458393、DAPA-CKD IgAN subgroup〕；LOE C: 2〔Curr Hypertens Rep 2024 dialysis review PMID 38913113、Clin Kidney J 2025 PMID 41487902〕）+ official guidelines（KDIGO CKD 2024、KDIGO IgAN 2025、ADA 2026）
- Guideline Concordance: 部分分歧（高齡：一致；移植/透析：指南未明確建議；IgAN：KDIGO 2025 新增 Grade 2B 建議）
- Next Review Date: 2026-09-22（待 RENAL LIFECYCLE；IgAN 專屬 SGLT2i RCT）
- Clinical Relevance: ★★★★★
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