Q08 — Acute illness / 手術前後是否應停藥？

Why This Matters

CKD 病人接受完整 guideline-directed therapy 時，會同時使用 GLP-1 RA、SGLT2i、RASi 與利尿劑。當急性疾病（感染、脫水、嚴重 GI 症狀）或擇期手術出現，臨床醫師必須決定哪些藥該停、哪些可續。此決策在 2023–2025 年間經歷快速演變：2023 年 ASA 採「一律停藥」的保守立場；2024 年多學會 guidance 將核心訊息改為「多數擇期手術患者可繼續使用」；2025 年 ANZCA/ADS/GESA/NACOS 與 SPAQI 進一步將重點移至風險分層；ADA 2026 則在住院章節首次寫入「急性住院病患應暫停 GLP-1 RA」。

CKD 族群的額外複雜性在於：AKI 風險因多重脫水相關藥物同時在線而被放大、腎儲備有限、sick-day 多藥停用的 cascade risk 難以評估、且沒有任何一份指引對 CKD 提供專屬協議。本筆記整合最新證據與風險分層邏輯，提供門診 sick-day、住院急性病、與擇期手術三個情境下的實務決策框架。

Key Evidence

指引演變：從「一律停」到「風險分層」

2024 多學會 guidance 為目前圍手術期的主要框架，2023 ASA 已不再被視為唯一依據。高風險特徵包括：dose escalation phase、活躍 GI 症狀、高風險手術情境（特別是上消化道內視鏡、急診手術）、合併 gastroparesis 或嚴重自主神經病變。無上述風險因素的病人，建議繼續用藥搭配標準禁食；具高風險因素者則考慮延長清流質、day-of POCUS 評估或個別化共決停一次劑量。

Evidence Paradox：RGV 增加，但一般手術 aspiration 未穩定增加

證據需以兩部分精確表述，不能簡化為「aspiration 不增加」。

第一部分：RGV/RGC 在 GLP-1 RA 使用者一致增加。 POCUS 系列研究（JAMA Surgery 2024 等）顯示，即使遵守標準禁食，穩定劑量 GLP-1 RA 使用者的殘餘胃內容物顯著增加。機轉明確來自胃排空延遲，且以固體食物最為明顯。

第二部分：在一般手術族群，aspiration 與 aspiration pneumonia 未穩定顯示增加。

重要例外：endoscopy-specific 文獻訊號不一致。 部分 EGD 與 colonoscopy 報告顯示 aspiration、procedural failure 或 aborted procedure 風險增加，不能把一般手術的 reassuring 結果直接外推到上消化道內視鏡。上消化道內視鏡仍屬高風險情境，應更嚴謹處置。

因此，v1.1 採更精確的表述：RGC/RGV 一致增加；在一般手術族群 aspiration 未穩定顯示增加；endoscopy 情境證據不一致，不得認為風險已被排除。個案報告仍然存在禁食 18–20 小時後發生明顯 aspiration 的案例，FDA 已更新所有 GLP-1 RA 仿單加入 aspiration 警語。

OCULUS Trial：這是 RGV 試驗，不是 aspiration 試驗

OCULUS RCT（JAMA Internal Medicine 2026）是目前最重要的前瞻性隨機資料，但其性質與常被誤讀的方向需要明確澄清。

• 研究性質：RGV（residual gastric volume）試驗，不是 aspiration 試驗。
• Primary endpoint：Clinically significant residual gastric volume，以 POCUS 與 endoscopic 定義，而非 aspiration 事件。
• Primary result：Continue group 25.0% 出現 clinically significant RGV；hold-one-dose group 3.1%。
• EGD + colonoscopy 混合次群組：若採前一日 clear liquid diet，hold-one-dose 組無任何 clinically significant RGV。
• 推論範圍：OCULUS 支持「停一次劑量 ± 前一日清流質飲食可降低 RGV」，但不支持「停藥可降低 aspiration」這個更強的結論——後者需要以 aspiration 為 powered primary endpoint 的試驗，目前仍缺。

OCULUS 為風險分層停一次劑量策略提供了 mechanistic 依據，但把它當成「aspiration 試驗成功」是誤讀。藥動學上的現實進一步強化此警訊：semaglutide t½ 約 7 天，停 1 週後體內仍殘留約 50%；dulaglutide 與 tirzepatide 停 1 週後仍殘留約 30%。因此 OCULUS 停藥組 RGV 改善很可能是相對減輕，而非完全清除。

ADA 2026 住院章節的新方向

ADA 2026 Standards of Care 在 Diabetes Care in the Hospital 章節明確指出，住院並處於急性疾病狀態的病人應暫停 GLP-1 RA，住院期間的血糖控制應以 basal-bolus insulin 為主。考量包括住院急性病情境下 GI 耐受性差、胃排空延遲影響進食、以及潛在 aspiration 風險。此為第一個真正寫入大型糖尿病指引的明確停藥方向，但針對的是「住院 inpatient setting」，不直接延伸至所有輕度門診疾病。門診 sick-day 層面，2023 AJKD Delphi consensus（Watson et al.）仍未能就 GLP-1 RA 常規停用達成共識，GLP-1 RA 在此層面仍屬 expert precaution 而非 guideline recommendation。

CKD 特殊風險：AKI 機轉與 cascade

GLP-1 RA 的 AKI 風險以 prerenal 為主，機轉為 GI 副作用（噁心、嘔吐、腹瀉、食慾不振）導致的脫水。此外 GLP-1 RA 可能抑制渴覺（hypodipsia），在已有脫水情境下進一步加重風險。CVOT pooled analysis 顯示群體層級 AKI 風險未升高，但 FAERS 報告顯示 AKI 中位發生時間與 dose escalation 重疊，CKD 病人的腎儲備有限，使其成為特別需要留意的亞群。當 GLP-1 RA、SGLT2i、RASi、利尿劑同時使用時，急性疾病下的 cascade risk 更難評估，停藥優先順序必須依各藥共識等級與機轉差異處理。

Clinical Decision

核心原則

決策應以「是否達住院急性病等級」與「是否有顯著脫水/GI 風險」為雙軸，並對擇期手術採風險分層而非一律停藥。CKD 病人需額外考量合併用藥與腎儲備，必要時降低停藥閾值。

情境一：門診 Sick-Day（急性輕症或中度 GI 症狀）

建議做法：

• 無 GI 症狀的輕度急性疾病（如輕度上呼吸道感染）：繼續 GLP-1 RA，加強水分攝取與血糖監測。
• 有顯著 GI 症狀（反覆嘔吐、腹瀉、無法進食）：暫停 GLP-1 RA；同時依各自共識處理 SGLT2i（立即停）、metformin、RASi、利尿劑、NSAIDs。
• CKD eGFR <45 合併任何 GI 症狀：傾向更早暫停，且 48 小時內追蹤 Cr/eGFR。
• 重啟條件：急性疾病完全緩解、恢復正常飲食 ≥24–48 小時、循環穩定、若曾發生 AKI 則 eGFR 穩定恢復。

不建議做法：

• 輕度上呼吸道感染無 GI 症狀即停藥——過度停藥帶來處方瀑布與血糖控制惡化。
• 未追蹤 Cr/eGFR 即返回原劑量——尤其是 CKD G4-5 病人。

情境二：住院急性病

建議做法：

• 依 ADA 2026 Standards of Care，暫停 GLP-1 RA。
• 住院期間血糖控制以 basal-bolus insulin 為主。
• 同步評估並依共識暫停 SGLT2i、RASi、利尿劑、metformin、NSAIDs。
• 出院前重新評估：確認 GI 功能恢復、口服飲食穩定、腎功能穩定後依重啟方案恢復 GLP-1 RA。

不建議做法：

• 因「過去穩定使用」而於住院期間繼續維持原劑量——已超出現行指引建議。
• 出院時未主動恢復 GLP-1 RA 或未記錄重啟計畫——會造成長期心腎保護的損失，屬處方瀑布。

情境三：擇期手術／內視鏡

建議做法：

依 2024 多學會 guidance + 2025 ANZCA/ADS/GESA/NACOS + 2025 SPAQI 的風險分層框架。

• 低風險（穩定維持劑量 ≥12 週、無活躍 GI 症狀、非高風險手術、無 gastroparesis）：繼續 GLP-1 RA，搭配標準禁食。可考慮術前一日清流質飲食進一步降低 RGV。
• 高風險（任一高風險特徵：dose escalation phase、活躍 GI 症狀、上消化道內視鏡或急診手術、合併 gastroparesis）：個別化共決。選項 A：繼續用藥 + 延長清流質 + day-of POCUS 評估 RGC。選項 B：停一次劑量（OCULUS 支持降低 RGV，但不保證降低 aspiration）+ 必要時 insulin bridging。
• 上消化道內視鏡：因 endoscopy 證據不一致，建議採更嚴謹處置（術前一日清流質、考慮停一次劑量、或 POCUS）。不延遲 urgent/emergent endoscopy。
• 大腸鏡：GLP-1 RA 使用者腸道準備失敗率升高，延長流質飲食並強化分劑量清腸。
• 局部麻醉 / 輕度鎮靜手術（如 AV fistula、腎切片）：吸入風險低，多可繼續用藥。
• 緊急/急診手術：一律依 full stomach precautions 處理。

不建議做法：

• 把 2023 ASA 的「一律停」視為唯一依據——已被 2024 多學會 guidance 取代為主要參考。
• 僅因 overweight/obese 而要求停藥、沒有其他高風險因素——multi-society guidance 指出這可能構成「overweight and obesity bias」。
• 把 OCULUS 詮釋為「停藥可降低 aspiration」——OCULUS 是 RGV 試驗。
• 以 1 個 half-life 作為停藥間隔——SPAQI 明確指此做法 problematic；weekly agents 停 1 週仍殘留約 30–50%。

Sick-Day 決策流程（門診 vs 住院 vs AKI）

flowchart TD
    A[CKD 病人正在用 GLP-1 RA<br>發生急性疾病] --> B{是否需住院?}
    B -- 是 --> Z[依 ADA 2026<br>暫停 GLP-1 RA<br>住院血糖以 basal-bolus 為主]
    B -- 否 --> C{是否有顯著 GI 症狀?<br>嘔吐/腹瀉/無法進食}
    C -- 否 --> D[可繼續 GLP-1 RA<br>加強水分攝取]
    C -- 是 --> E{eGFR 分層}
    E -- "eGFR ≥45" --> F[考慮暫停 GLP-1 RA<br>同時暫停 SGLT2i<br>評估 SADMANS]
    E -- "eGFR <45" --> G[立即暫停 GLP-1 RA<br>立即停 SGLT2i<br>同步暫停 RASi/利尿劑/Metformin<br>48h 內抽血監測]
    Z --> H[監測: 血壓/體重/尿量<br>Cr/eGFR, 電解質]
    F --> H
    G --> H
    H --> I{恢復正常飲食 ≥24-48h<br>且循環穩定?}
    I -- 否 --> J[繼續暫停<br>症狀 >72h 應就醫]
    I -- 是 --> K[依重啟方案恢復]

圍手術期決策流程（風險分層）

flowchart TD
    A[CKD 病人使用 GLP-1 RA<br>預定手術] --> B{麻醉方式?}
    B -- "局部/輕度鎮靜" --> C[低吸入風險<br>多可繼續 GLP-1 RA]
    B -- "全麻/深鎮靜/EGD" --> D[風險分層]
    D --> E{是否有高風險特徵?<br>1. Dose escalation<br>2. 活躍 GI 症狀<br>3. 高風險手術/EGD<br>4. Gastroparesis}
    E -- 否 --> F[繼續 GLP-1 RA<br>標準禁食<br>可考慮術前一日清流質]
    E -- 是 --> G[個別化共決:<br>A. 繼續 + 延長清流質/POCUS<br>B. 停一次劑量 + 必要時 insulin bridging]
    F --> H[手術當日確認無 GI 症狀<br>可考慮 POCUS]
    G --> H
    H --> I{POCUS?}
    I -- "胃空 / 無 POCUS" --> J[Proceed as planned]
    I -- "胃有內容物" --> K[RSI / ETT 取代 LMA<br>regional anesthesia<br>或延後手術]

Sick-Day 暫停藥物整合清單（CKD 病人急性疾病）

Perioperative Checklist

• 確認病人是否使用 GLP-1 RA 或 dual GIP-GLP-1（tirzepatide）
• 使用狀態：穩定維持劑量 ≥12 週，或 dose escalation phase
• GI 症狀評估：噁心、嘔吐、腹脹、便秘、消化不良
• CKD 特殊風險：eGFR、合併用藥（RASi、利尿劑、SGLT2i）
• 是否合併 gastroparesis 或嚴重自主神經病變
• 麻醉方式：全麻 / 深鎮靜 / 區域 / 局部
• 手術是否為上消化道內視鏡或急診
• 術前一日清流質飲食是否可行
• Day-of POCUS 是否可行
• 術後重啟計畫（劑量與時間）
• 是否需要 insulin bridging（endocrinology consult）
• SGLT2i 是否需同步停藥（通常術前 3–4 天）

Restart Protocol

重啟前須確認：急性疾病完全緩解或術後恢復口服飲食、正常飲食 ≥24–48 小時、循環穩定、若曾發生 AKI 則 eGFR 穩定恢復至基線或 >30 mL/min/1.73 m²、確認原使用藥物在目前 eGFR 仍可用（exenatide 於 eGFR <30 為禁忌）。

Daily agents（liraglutide）於恢復口服後 24–48 小時重啟；weekly agents 於下一個預定給藥日重啟。術後或重大急性病後切勿跳過 re-titration——個案報告顯示直接以高劑量重啟可導致嚴重 GI 事件與 bowel transit time 延長。CKD 額外注意：重啟後 3–7 天追蹤 Cr/eGFR 與 GI 症狀；必要時預防性開立 ondansetron（肝代謝為主，注意 QTc）；停藥期間若血糖控制惡化則考慮 insulin bridging。KDIGO 同時警告：急性疾病後未重啟 GLP-1 RA/SGLT2i/RASi 的長期心腎危害，可能超越短期停藥的理論益處——停藥必須記錄為暫時性病假處置，而非永久停用。

Uncertainty

1. 門診 sick-day 是否真正預防 AKI——KDIGO 2024/2026 draft 明確質疑其整體效益，並指出未及時重啟的長期心腎危害可能超越短期停藥的理論益處。
2. GLP-1 RA 是否應正式納入 SADMANS 停藥清單——Delphi 2023 未達共識；英國部分地方實務已納入但非全球標準。
3. CKD-specific sick-day / perioperative protocol——KDIGO、ADA、NKF 均未提供；CKD 分期特異性停藥間隔完全缺乏試驗依據。
4. 最佳術前停藥時間——1 週對 weekly agents 不足以完全清除，但 5 週不切實際；OCULUS 僅驗證「停一次劑量」對 RGV 有效，未解最佳策略。
5. 手術與內視鏡 aspiration 風險是否不同——一般手術大型研究一致 reassuring，但內視鏡研究結果分歧，臨床上應分開處理。
6. 降低 aspiration 的停藥策略是否真正有效——目前沒有以 aspiration 為 primary endpoint 的 powered RCT；OCULUS 是 RGV 試驗。
7. Tachyphylaxis 是否真正消除固體食物排空延遲——不同測量方法間結果矛盾。
8. SGLT2i + GLP-1 RA 合併 sick-day protocol——不存在。
9. Oral semaglutide 的正確停藥分類——daily dosing vs t½ 7 天的矛盾未解。
10. POCUS 在 GLP-1 RA 使用者的 validated accuracy——未確立；肥胖患者窗品質差。

上述不確定性不阻礙臨床決策，但要求：處方前進行風險分層、對高風險情境（特別是 endoscopy 與住院急性病）採更嚴謹處置、並把監測與重啟閾值視為暫行標準，保留臨床判斷彈性。

Metadata

• Certainty Level：
  • 高：GLP-1 RA 增加 RGC/RGV；一般手術 aspiration 未穩定顯示增加；指引轉向風險分層
  • 中：OCULUS 支持停一次劑量降低 RGV；ADA 2026 住院暫停建議；擇期手術多可繼續用藥
  • 低：門診 sick-day stop rules（Delphi 未達共識）；endoscopy aspiration 風險是否被排除；重啟劑量階梯細節
  • 極低：CKD-specific 停藥間隔與 combined SGLT2i + GLP-1 RA sick-day protocol
• Evidence Sources：Multi-Society Clinical Practice Guidance 2024（ASA/AGA/ASMBS/ISPCOP/SAGES）；ANZCA/ADS/GESA/NACOS 2025；SPAQI + AACE 2025；OCULUS RCT（JAMA Intern Med 2026）；POCUS RGC series（JAMA Surgery 2024）；Alkabbani BMJ 2024；Chen JAMA Netw Open 2025；Wu BJA 2025；2025 general-surgery meta-analysis；Watson AJKD 2023（Delphi）；ADA Standards of Care 2026（Diabetes Care in the Hospital）；KDIGO 2022/2024/2026 draft
• Guideline Concordance：2024 multi-society、2025 ANZCA/ADS/GESA/NACOS、2025 SPAQI、ADA 2026 inpatient
• Next Review Date：2026-10-10
• Clinical Relevance：CKD 病人使用 GLP-1 RA 時，門診 sick-day、住院急性病、與擇期手術情境下的停藥與重啟決策框架

相關筆記

• Q04: eGFR <30 或透析的 GLP-1 RA 使用
• Q06: GI 副作用與營養不良風險
• Q07: 體重下降在 CKD 病人是好事還是壞事？
• SGLT2i Q09: 手術前禁食期的停藥
• SGLT2i Q14: 急性疾病時的停藥決策