① 誰可以起始（有條件 foundational add-on）
- ☐ T2D + persistent albuminuria（UACR ≥30 mg/g）
- ☐ eGFR ≥25
- ☐ serum K⁺ ≤5.0（最佳起始區 ≤4.8）
- ☐ 已用 max-tolerated RASi（ACEi 或 ARB）
- 加在 RASi + SGLT2i 之上，不替代它們
② 起始與目標劑量（依 eGFR）
| eGFR | CKD/T2D 起始→目標 | HF (LVEF≥40%) 起始→目標 |
|---|
| ≥60 | 20 mg → 20 mg | 20 mg → 40 mg/day |
| 25–<60 | 10 mg → 20 mg | 10 mg → 20 mg/day |
| <25 | 不起始 | 不起始 |
- HF 目標劑量依「開始治療時的 eGFR」定，不依之後門診 eGFR 改寫。
- 治療中 eGFR 跌破 25 ≠ 必停：15–<25 可考慮續用（更密切監測；無 RCT）；<15／ESKD 才停。eGFR 降 >30%：不上調，先排除可逆因素。
③ K⁺ 起始閾值
- ≤4.8：最佳起始區
- 4.8–5.0：可起始，但前 4 週加密監測
- >5.0：不起始
④ 監測時程（K⁺ + eGFR 同步）
- 仿單最低：baseline → 起始後 4 週（重啟／加量後再 4 週）
- 實務節奏（KDIGO／trial）：1 月 → 4 月 → 其後每 4 月
- 高風險＊前 4 週內加做一次 ＊eGFR 25–44／K⁺ 4.8–5.0／既往高血鉀／合併升鉀藥
⑤ 劑量 × K⁺ 調整（含 hold / restart）
| 當前劑量 | K⁺ ≤4.8 | K⁺ >4.8–5.5 | K⁺ >5.5 |
|---|
| 10 mg | ↑ 上調 20 mg（若 eGFR 未降 >30%） | 維持 10 mg、找可逆原因 | 暫停；K⁺ ≤5.0 以 10 mg 重啟 |
| 20 mg | 維持 20 mg | 維持 20 mg、找可逆原因 | 暫停；K⁺ ≤5.0 以 10 mg 重啟 |
- K⁺ >5.5 → hold：先處理可逆因素（飲食／併用藥／便秘／volume），必要時 diuretic／bicarbonate／licensed K binder；反覆／難矯正 → 考慮永久停藥。
- 勿與其他 MRA／K-sparing diuretic 併用；升鉀藥（TMP-SMX、NSAIDs、K 補充劑／代鹽等）監測 K⁺、必要時暫停。strong CYP3A4 inhibitor 禁忌、避免葡萄柚。
效益與安全（FIDELITY pooled，供溝通用）：腎臟複合終點 HR 0.77；高血鉀相關 AE 14.0% vs placebo 6.9%；永久停藥僅 1.7%；住院 0.9%；致死性高血鉀 0。→ 多數高血鉀在標準化監測 + hold/restart 下可管理。
FIDELITY 高血鉀風險分數（0–12，估「新發 K⁺ >5.5」）
分層：Low 0–3／Intermediate 4–6／High 7–12
| 因子 | 分 | 因子 | 分 |
|---|
| Serum K⁺ >4.5 | 3 | UACR >1000 mg/g | 2 |
| 既往 hyperkalemia | 2 | Hb <12 g/dL | 1 |
| 未用 SGLT2i | 2 | 未用 thiazide | 1 |
| eGFR <45 | 1 | | |
台灣健保：尚未納入健保，需自費；每月藥費約 NT$2,250–2,700（依院內公告為準、價格會變動）。門診排序：ACEi/ARB 最適化 → SGLT2i（已給付）→ 殘餘 albuminuria + K⁺ 穩定者討論 finerenone 自費 add-on。