透析中常見不適與緊急處理

學習目標

• 依發生頻率排列透析中常見併發症，並說明各自的病生理機制
• 掌握透析中低血壓的多層次預防策略與急性處理步驟
• 區分「常見但可處理的不適」與「需立即終止透析的緊急狀況」
• 辨識溶血和空氣栓塞的徵兆，執行正確的緊急護理行動
• 理解透析器過敏反應的兩種類型及處理差異

臨床情境

62 歲的黃太太透析進行到第 3 小時，突然說「頭好暈、想吐」，冒冷汗，血壓從透析前的 155/85 驟降到 88/52 mmHg。護理師小陳立刻將她的腳抬高、調降超濾速率。但五分鐘後血壓只回到 95/60，心率反而從 92 降到了 68 次/分。這種「血壓低但心跳反而變慢」的矛盾現象是怎麼回事？

透析中的急性併發症考驗護理師的判斷力和反應速度。有些狀況只需調整參數就能解決，有些則是必須在數分鐘內做出正確決策的生死關頭。

一、併發症的頻率排序與全景

按臨床發生頻率由高到低：低血壓 > 肌肉痙攣 > 噁心嘔吐 > 頭痛 > 胸痛 > 背痛 > 搔癢

其中低血壓是最重要的併發症——不僅因為它最常見（15–50% 的透析療程），更因為它與心肌頓挫（myocardial stunning）及長期死亡率直接相關。反覆發生的低血壓會導致心肌慢性缺血損傷，形成不可逆的功能退化。

二、透析中低血壓（IDH）：最需要掌握的課題

為什麼血壓會掉？——四個維度的理解

維持透析中血壓穩定需要四個環節同時運作良好：

維度一：血管再充填能力 超濾首先移除的是血管內液體，隨後組織間液必須及時補充進血管內空間。當再充填速度跟不上超濾速度，血管內容積急劇下降 → 低血壓。影響再充填的因素包括：

• 乾體重設定過低（組織間液本身就不夠）
• 低白蛋白血症（膠體滲透壓不足，拉水能力差）
• 血漿滲透壓下降（溶質被移除後水往細胞內跑，進一步減少可用液體）

維度二：靜脈回流與心臟充盈 約 70% 的血液存在於靜脈系統。任何導致靜脈擴張的因素都會減少回心血量：

• 透析中進食 → 內臟血管擴張（效應持續超過 2 小時）
• 透析液溫度過高 → 核心體溫上升 → 全身血管擴張
• 尿毒症的靜脈順應性異常：少量血漿容積減少即可導致大幅降壓

維度三：心臟功能 左心室肥大（LVH）導致舒張功能障礙——心室壁僵硬，充盈量的微小變化就會造成每搏輸出量的劇烈波動。研究顯示 IDH 病人的左心室質量-容積比比穩定病人高 37%。

維度四：周邊血管阻力的調控 正常情況下，血壓下降時交感神經會反射性收縮血管以代償。但尿毒症病人的壓力感受器（baroreceptor）功能受損——主要在傳入支（afferent limb）。更棘手的是「矛盾性交感撤退」現象。

回到黃太太的案例：Bezold-Jarisch 反射

黃太太的「低血壓 + 心搏過緩」並非矛盾，而是一個特殊的心臟抑制反射。當嚴重低血容量導致心室幾乎排空時，心臟內的機械感受器被過度刺激，反而矛盾性地抑制交感輸出，造成心搏過緩和血管擴張——與身體需要的反應完全相反。

Zoccali 的研究發現，在 106 位 IDH 病人的 60 次低血壓事件中，有 6 次出現心率下降。這些事件的共同特徵是高超濾速率和小的左心室舒張末期容積。

處理要點：常規的 Trendelenburg 體位和生理食鹽水 bolus 仍是首要措施，但若心搏過緩顯著，可能需要 atropine。關鍵是避免讓低血容量惡化到觸發此反射的程度。

IDH 的分層預防策略

IDH 的急性處理四步驟

1. Trendelenburg 體位（頭低腳高）
2. 快速輸注生理食鹽水 ≥ 100 mL
3. 超濾速率降至接近零
4. 穩定後緩慢恢復超濾

三、肌肉痙攣

通常伴隨或緊接在低血壓之後出現，好發於治療後半段。

危險因子：低血壓、超過乾體重的過度脫水、高超濾速率、低鈉透析液。研究數據顯示，脫水 2% 時抽筋率為 2%，脫水 4% 跳升至 26%，脫水 6% 更達 49%。

急性處理：

• 生理食鹽水輸注
• 高張葡萄糖（非糖尿病病人適用，效果優於高張食鹽水）
• 局部伸展和按摩

預防：

• 首選方法是透析前和透析中的伸展運動
• 適度提高透析液鈉和鎂濃度
• 補充 biotin 1 mg/day（部分證據支持）
• Quinine 不建議使用——FDA 已發出警告，風險包括血小板減少和 QT 延長

四、必須立即處理的緊急狀況

溶血——不可返血的急症

辨識：背痛、胸悶、呼吸困難；血液管路中的血液呈現紅酒色（而非正常的暗紅色）；Hct 驟降。

原因：透析液過熱（> 42°C）、透析液低滲（導電度過低）、水中殘留氯胺或銅、管路扭折導致機械性溶血。

護理行動——記住三個關鍵步驟：

1. 立刻停泵
2. 夾住管路
3. 不可返血——因為管路中的溶血液含有大量釋出的鉀離子，返回體內可導致致命性高鉀血症

之後持續監測血鉀、心電圖，並依醫囑處理高鉀血症。延遲溶血可持續數小時，不可因初步處理後症狀減輕就放鬆觀察。

空氣栓塞——體位決定處理方式

空氣進入血路的來源多為泵前段負壓區的接頭鬆脫或管路破裂。

坐姿病人：空氣傾向流入腦部靜脈 → 意識喪失、癲癇 臥姿病人：空氣進入右心 → 呼吸困難、心律不整

護理行動：

1. 夾住靜脈管路、停泵
2. 將病人轉為左側臥、頭低位（Durant 體位 / left lateral decubitus + Trendelenburg）——讓空氣聚集在右心室頂端，減少進入肺動脈
3. 給予 100% 氧氣
4. 通知醫師

透析器反應

Type A（過敏型）：

• 發生在透析開始數分鐘內
• 症狀嚴重：呼吸困難、蕁麻疹，最嚴重可心搏停止
• 原因：ETO 殘留、AN69 膜 + ACE inhibitor（bradykinin 累積）、透析液汙染、heparin 過敏
• 處理：立即停止透析、不返血、給予 epinephrine / 抗組織胺 / 類固醇
• 高風險組合提醒：使用 AN69 膜的病人如果同時服用 ACE inhibitor，Type A 反應風險顯著增加

Type B（非特異型）：

• 發生在開始後 20–40 分鐘
• 主要表現為胸痛合併或不合併背痛
• 可繼續透析，症狀通常在 1 小時內緩解

五、隱藏的殺手：腺苷與惡性循環

腺苷在 IDH 中扮演重要角色。組織缺血時 ATP 降解產生腺苷，腺苷是強力的內源性血管擴張劑。這形成一個惡性循環：

缺血 → 腺苷累積 → 血管擴張 → 血壓更低 → 更多組織缺血

Caffeine 作為腺苷 A1/A2 受體的拮抗劑，在研究中顯示 250 mg 於透析後 2 小時服用可顯著減少低血壓發作。這是一個簡單、便宜且副作用少的輔助措施。

另一個被透析移除的內源性物質是 ADMA（一種 NO 合成抑制劑）。ADMA 被清除後，NO 活性進一步增加，加重血管擴張和低血壓。這解釋了為什麼 IDH 病人的一氧化氮代謝物往往高於血壓穩定的病人。

六、搔癢的階梯處理

搔癢雖然不致命，但嚴重影響病人的生活品質和睡眠。

處理階梯：

1. 潤膚劑 + 確保透析充足（Kt/V ≥ 1.2）
2. 控制鈣磷代謝（Ca/P/PTH 達標）
3. 抗組織胺藥物
4. Gabapentin 或 Pregabalin（神經性止癢效果佳）、UVB 光療、活性碳口服、nalfurafine
5. Naltrexone、tacrolimus 藥膏

護理重點摘要

• 低血壓是透析最常見且最重要的併發症，與心肌頓挫和長期死亡率直接相關
• **個人化冷透析液（35–36°C）**是最簡單有效的 IDH 預防措施
• 溶血 = 停泵 + 夾管 + 不返血——返血會送入致命劑量的鉀離子
• 空氣栓塞 = 夾管 + 左側臥頭低位 + 100% O2
• Type A 過敏反應 發生在透析前幾分鐘 → 停透析、不返血；Type B 發生在 20–40 分鐘 → 可繼續
• 透析液鉀 1 mEq/L 應避免——增加 IDH 和心律不整風險
• 心搏過緩性低血壓 是 Bezold-Jarisch 反射的表現，提示嚴重低血容量
• 限鹽比限水更有效控制透析間體重增加

常見問題與處理

Q1：病人每次透析都低血壓，已經用了冷透析液和 midodrine，還能怎麼辦？

需要多管齊下。首先重新評估乾體重——可能設定過低，使用 bioimpedance 輔助判斷。檢查是否有未處理的舒張功能障礙或貧血（EPO 矯正貧血可使左心室質量指數降低 10–30%）。考慮延長透析時間或增加頻率以降低每次的超濾速率。評估透析液鈉是否設定得太低（應接近病人透析前血清鈉值）。約 5% 的透析病人有慢性持續性低血壓，反映嚴重的營養不良或心血管疾病，預後較差。

Q2：病人透析中突然背痛、血液顏色變暗紅，但不確定是溶血還是一般的背痛，該怎麼判斷？

除了觀察血液顏色外，可以抽取管路中的血液離心——溶血時血漿呈粉紅色（因游離血紅素釋出）。同時檢查透析液側有無血液洩漏警報、導電度是否正常、溫度是否過高。若有任何溶血可能，不要等確認結果才行動——先停泵夾管不返血，同時進行上述檢查。寧可過度反應也不可延誤處理。

Q3：護理師可以自行調整透析液溫度嗎？

在多數機構中，透析液溫度的調整範圍（例如 35–37°C）屬於護理師可依 protocol 執行的範疇，但超出範圍則需醫囑。個人化冷透析液的設定通常是鼓膜溫減 0.5°C，這需要在首次使用時測量病人的基礎鼓膜溫度。調降溫度時應告知病人可能感到微涼，備好毛毯。重要的是：透析液溫度絕不可超過 38°C 的設定上限，更不可接近 42°C 的溶血危險區。